Außerbudgetär

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"Außerbudgetär" oder auch "extrabudgetär" genannt, ist im System verschiedener Verträge auf dem Boden von Sozialgesetzbuch_V eine Möglichkeit, für "besonders förderungswürdige Leistungen" zusätzliches Geld - also "außerhalb" der (budgetierten)Gesamtvergütung an die Kassenärztlichen Vereinigungen auszuzahlen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen geben dieses extrabudgetäre Geld an die Ärzte weiter, die diese Leistungen erbringen bzw. an entsprechenden Verträgen beteiligt sind. Nach neuestem Sprachgebrauch wäre zu überlegen, ob das nicht bereits dem Begriff "Priorisierung" entsprechen kann.

Die Art und Weise der Zahlungen an die Ärzte wird durch einen Honorarverteilungsvertrag geregelt.

Inhaltsverzeichnis 1 Aussagen, die zur Begriffsklärung dienlich sind 2 Beispiele 3 Sonderrolle der KV-Hessen 4 Zitate 4.1 Ambulantes Operieren 4.2 Prävention 4.3 Übersicht, Transparenz 4.4 Bereinigung der Gesamtvergütung 4.4.1 Selektivvertrag 4.4.2 Mobilität Versicherter/Fremdkassenzahlungsausgleich 4.5 Strukturvertrag 4.6 Experten/Expertisen 4.7 Gesundheitsminister 5 Vertragsparagraphen und Schiedsamtentscheidung 6 Beispiel Mammographie 7 Links

Aussagen, die zur Begriffsklärung dienlich sind

Die Gesamtvergütung besteht aus einem budgetiertem Anteil (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) und einem nicht-budgetiertem Anteil (außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung). Sie ist die vertraglich vereinbarte Geldsumme, die eine Krankenkasse an eine Kassenärztliche Vereinigung zu zahlen hat. § 85 SGB V

Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) ist der Anteil der Gesamtvergütung, der sich aus der Summe der Kopfpauschalen errechnet, die eine Krankenkasse an eine Kassenärztliche Vereinigung für jeden Versicherten zu zahlen hat.

Nicht budgetierte Leistungen werden als Einzelleistungen im Gesamtvertrag vereinbart, weil sie als „besonders förderungswürdig“ angesehen werden. Diese bilden die Nicht-budgetierte Gesamtvergütung. Es soll ein Anreiz für die Ärzte gesetzt werden, diese Leistungen unbeeindruckt von Budgets zu erbringen. Seit 2009 wird für diese Leistungen kein besonderer – höherer – Punktwert mehr vereinbart (Prävention, Impfungen, DMP), sondern die Punktzahlen wurden erhöht.

Budgetierte Kosten sind in der budgetierten Gesamtvergütung enthalten (Laborkosten, Kilometergeld, Helferinnenbesuche, Porto, Kopien, Arztberichte).

Nicht budgetierte Kosten werden zusätzlich zur budgetierten Gesamtvergütung im Wege der Einzelabrechnung von den Kassen bezahlt (z.B. Dialysesachkosten, je nach KV suprapubische Katheter, Gefäßkatheter usw.).

Bereinigung nennt man es, wenn die Krankenkassen den budgetierten Honoraranteil kürzen für Leistungskomplexe, für die sie eine extrabudgetäre Bezahlung vereinbart haben, in denen aber teilweise EBM-Leistungen enthalten sind (z.B. wird eine Vergütung für einen Hausarztvertrag vereinbart, die zu 50% zusätzliche Leistungen abdeckt und zu 50% alte EBM-Leistungen umfasst. Dann wird 100% dieser Vergütung extrabudgetär gezahlt, aber die Kasse holt sich durch Kürzung der budgetierten Gesamtvergütung 50% dieser Zahlung wieder zurück).

Die KV verbucht also auf der Einnahmen-Seite eine Gesamtvergütung, die aus

A. einem budgetierten Gesamtvergütungs-Anteil (fest), einschl. budgetierter Kosten

B. einem nicht-budgetierten Gesamtvergütungsanteil (variabel) und

C. aus den nicht-budgetierten Kosten (variabel) besteht.

Die Kassen leisten vertraglich vereinbarte Abschläge nach dem voraussichtlichen Aufkommen der nicht budgetierten Anteile. Nach Endabrechnung erhalten die Kassen eine Erstattung oder zahlen zu wenig bezahlte Beträge nach.

An die Ärzte zahlt die KV aus dieser Gesamtvergütung

1. nicht budgetierte Kosten,

2. nicht budgetierte Leistungen,

3. budgetierte Kosten,

4. andere Vorwegabzüge (Fremdkassenausgleich an andere KVen, Notfalldienst, Zahlungen an Krankenhäuser und Institute u.a.).

Was dann übrig bleibt, bildet zusammen mit dem Fremdkassenausgleich, den die KV von anderen KVen erhält,

5. den Verteilungsbetrag, der für die budgetierten Leistungen der Ärzte ausgezahlt wird.

Die so genannten Vorwegabzüge sind zum Teil budget-, punktwert- bzw. quotenrelevant (oben unter 3 und 4 gelistet), zum teil nicht budget-, punktwert- bzw. quotenrelevant (oben unter 1 gelistet).

Die nicht budgetierten Kosten sind für die KV durchlaufende Posten. Sie erhält sie von den Kassen in exakt der Höhe (C), die sie an die Ärzte auszahlt (1).

Die nicht budgetierten Leistungen sind für die KV ebenfalls durchlaufende Posten. Sie erhält sie von den Kassen in exakt der Höhe (B), die sie an die Ärzte auszahlt (2).

Die budgetierten Kosten (3) und anderen Vorwegabzüge (4) sind budget-, punktwert- bzw. quotenrelevant, weil sie vorab aus dem budgetierten Anteil des Gesamthonorars (A) entnommen werden und dadurch den Verteilungsbetrag (5) mindern.

Wenn also gesagt wird, es gäbe keine extrabudgetär von den Kassen gezahlten Leistungen oder Kosten, so ist das falsch. Sie werden durchaus zusätzlich zur budgetierten Gesamtvergütung gezahlt und bilden als nicht budgetierter Vergütunganteil zusammen mit der budgetierten Gesamtvergütung die endgültige (gesamte) Gesamtvergütung.

weitere Beispiele:

Die Gesundheitsreform verschaffte den Krankenkassen neue Spielräume, weil sie bis zu ein Prozent aus der bisherigen (budgetierten) Gesamtvergütung für die Anschubfinanzierung der Integrationsversorgung einbehalten durften.

Das ambulante Operieren wurde im 1. Quartal 2005 mit den aus dem Jahr 2004 bekannten Differenzpunktwerten zusätzlich honoriert. Dafür stellte die AOK Sachsen 750.000 Euro extrabudgetär zur Verfügung. Vom 2. Quartal bis 4. Quartal 2005 wurden die Leistungen des ambulanten Operierens und die Anästhesieleistungen der Kapitel 31.2 bis 31.5 des EBM 2000plus außerbudgetär ohne Mengenbegrenzung mit einem Punktwert in Höhe von 3,58 Cent honoriert.

Die belegärztlichen Leistungen wurden ab dem 2. Quartal 2005 außerbudgetär ohne Mengenbegrenzung mit einem Punktwert in Höhe von 3,58 Cent honoriert.

Die Leistungen der Drogensubstitution wurden mit einem Punktwert in Höhe von 3,99 Cent und die sog. „neuen Leistungen“ ab dem 2. Quartal 2005 mit einem Punktwert in Höhe von 3,75 Cent außerbudgetär ohne Mengenbegrenzung honoriert.

Dabei werden im Hausarztvertrag die Steuerungs- und Zweitmeinungspauschale außerbudgetär vergütet, die Bereitschaftspauschale in Anlehnung an die Gebührenordnungsposition 03005 im neuen EBM 2000 plus („Pauschale für die versorgungsbereichsspezifische Bereitschaft, einmal im Behandlungsfall kurativ-ambulant“) mit einem festen Punktwert innerhalb der Gesamtvergütung. Beim Facharztvertrag werden die Informations- und die Zweitmeinungspauschale jeweils außerbudgetär vergütet, die schriftliche gutachterliche Stellungnahme im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens in Anlehnung an die Gebührenordnungsposition 01622 im neuen EBM 2000 plus ...

Eine Listung außerbudgetärer Vereinbarungen nach Prof. Jürgen Wasem (sein Beitrag im Diskussionsforum www.facharzt.de):

1. Vergütungen für Leistungen, die im Rahmen besonderer, nicht für alle Kassen gültiger Verträge vereinbart worden sind (Modellvorhaben gemäß §§ 63, 64 SGB V, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73b SGB V, Verträge über eine besondere ambulante ärztliche Versorgung gemäß § 73c SGB V, Vereinbarungen über strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten gemäß § 137f-g SGB V und Verträge zur integrierten Versorgung gemäß §§ 140a bis h SGB V),

2. Vergütungen für regional vereinbarte, nicht im EBM enthaltene Leistungen,

3. Belegärztliche (kurativ-stationäre) Leistungen (Leistungen des Kapitels 36, die Gebührenordnungspositionen 13311, 17370 und Geburtshilfe)

4. Leistungen des Kapitels 31 sowie die Gebührenordnungspositionen 13421 bis 13431 sowie 04514, 04515, 04518 und 04520,

5. Leistungen der Abschnitte 1.7.1 bis 1.7.4,

6. Früherkennungsuntersuchung U 7a,

7. Hautkrebsscreening

8. Durchführung von Vakuumstanzbiopsien

9. Strahlentherapie

10. Phototherapeutische Keratektomie

11. Leistungen der künstlichen Befruchtung.

• Der "Trennungsfaktor" - erklärt in der Ärztezeitung am Beispiel von Streit in Thüringen:

Trennungsfaktor in der Gesamtvergütung

Mit dem Trennungsfaktor werden die Honoraranteile für die haus- und fachärztliche Versorgung aus dem Gesamthonorar festgelegt. Ein einfaches Rechenbeispiel: Man nehme 1000 Euro, von denen 100 Euro in die extrabudgetierten Leistungen fließen. Das restliche Honorar wird geteilt und es gehen jeweils 450 Euro an die Haus- und Fachärzte. Da aber beide unterschiedlich viele extrabudgetären Leistungen abrechnen können, liegt der Trennungsfaktor selten - wie bei dem Rechenbeispiel - bei 50 Prozent. Da die Trennung von haus- und fachärztlicher Vergütung bei der Honorarreform 2009 nicht gekippt wurde, wird der Trennungsfaktor weiterhin eine Rolle bei der Gesamtvergütung spielen.

Beispiele

• Strukturvertrag

• außerbudgetäre Stützung auf Mindestpunktwerte von 4,35 bzw. 4,5 Cent

• Impfen beim Hausarzt Verwechslung mit IGEL-Prinzip?

• Kassenmanager wurde mit Applaus empfangen und verabschiedet

• "Vertrag über den Honorarverteilungsmaßstab..." § 8 HONORARVERTEILUNG – AUFTEILUNG DER GESAMTVERGÜTUNG IN DEN HAUS- UND FACHÄRZTLICHEN VERSORGUNGSBEREICH

(1) Die Krankenkassen entrichten nach Maßgabe des § 85 Abs. 1 und 2 SGB V Gesamtvergütungen mit befreiender Wirkung an die KV Berlin. Dieser Betrag erhöht sich um die Zahlungen, die von anderen Kassenärztlichen Vereinigungen für Leistungen der im Bereich der KV Berlin tätigen Ärzte und Psychotherapeuten und übrigen Leistungserbringer entrichtet werden. Dieses Ausgabenvolumen steht für die Gesamtheit der zu vergütenden Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung. Die Honorarverteilung erfolgt quartalsweise.

(2) Aus dem je Quartal zur Verfügung stehenden Verteilungsbetrag sind vorweg zu berücksichtigen:

a) Zahlungen an andere Kassenärztliche Vereinigungen für Fremdarztfälle nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zur Durchführung des bundeseinheitlichen Zahlungsausgleichsverfahrens (Fremdkassenzahlungsausgleich).

b) Vergütung von Leistungen, die von den Krankenkassen außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung honoriert werden; diese werden in der vertraglich vereinbarten Höhe an die Leistungserbringer ausbezahlt.

c) Der gemäß § 11 zu bildende Honorarausgleichsfonds (Rückstellung).

3) Wird die von den Krankenkassen zu entrichtende Gesamtvergütung im Rahmen kassenartenspezifischer Gesamtverträge für Leistungen bereinigt, die bisher Bestandteil des pauschalierten Teils der Gesamtvergütung (Kopfpauschale) waren, so wird dies bei der Verteilung der reduzierten Gesamtvergütung angemessen berücksichtigt.

• Belegärzte: Mehr Geld und eigenes EBM-Kapitel - Auch Union und SPD hatten sich in ihrem Koalitionsvertrag dafür ausgesprochen, belegärztliche Leistungen dem DRG-System zuzuordnen. Deshalb sei „die belegärztliche Vergütung künftig nicht mehr aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung zu erbringen“, bekräftigte das Bundesgesundheitsministerium Anfang vergangenen Jahres in einem Schreiben an BdB-Chef Schalkhäuser. Doch mit ihrem Beschluss kommen KBV und Kassen der Vorgabe des Gesetzgebers nach, die „Besonderheiten der belegärztlichen Tätigkeit zu berücksichtigen“ und für „leistungsgerechte Entgelte“ zu sorgen (§ 121, SGB V). Damit dürfte vorerst auch die geplante Ausgliederung des Belegarztwesens aus der vertragsärztlichen Versorgung vom Tisch sein. Deutsches Ärzteblatt 02.03.2007

• Mit der Forderung nach einer höheren Gesamtvergütung scheiterte die KBV.

Sonderrolle der KV-Hessen

• Die Grundsätze der Erweiterten Honorarverteilung, kurz EHV genannt, sind ein auf Umlagebasis finanziertes Altersversorgungswerk der hessischen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte. Funktionsweise der EHV: Mit der Annahme einer Zulassung wird jeder Vertragsarzt als Mitglied der KV Hessen in die EHV einbezogen. Ihre Honorarzahlungen unterliegen unter Berücksichtigung der Systematik damit Quotierungen zur Deckung des Finanzbedarfes für die Zahlungen an die inaktiven Vertragsärzte, d. h. an diejenigen Ärzte, die bereits aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschieden sind, oder deren Hinterbliebene. Die quotenmäßige Minderung der allgemeinen Honorarverteilung betrug dabei in den letzten Jahren ca. 5 %. Mit der EHV-Reform 2006 wurde ein Höchstsatz von 5% festgelegt.

Zitate

Ambulantes Operieren

• Das ambulante Operieren (§ 115b SGB V) ist durch einen – von der Kassenseite beklagten – Spruch des Bundesschiedsamtes und entsprechende vertragliche Vereinbarungen nunmehr extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung geregelt. Sowohl die Verhandlungen als auch die Umsetzung der Alt-Quartale und der Neu-Regelung haben unsere Strukturabteilung in einer bisher ungekannten und absolut einmaligen Weise gefordert. (B e r i c h t zur Lage - Abgeordnetenversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein am 05. September 2007 in Bad Segeberg)

• Nach dem Gesetz sollten die Krankenkassen 1993, 1994 und 1995 das entsprechende Budget jeweils um 10 Prozent aufstocken. Die Zahl der ambulanten Operationen stieg jedoch derart, daß es zu einem Honorarverfall kam. Das BSG wies die Klagen hiergegen aber ab. Bundessozialgericht billigt ungleiche Honorarverteilung Az.: 6 RKa 68/94

Prävention

• Ausnahme: Extrabudgetäre Leistungen mit festem Punktwert, wie z.B. Prävention oder Ambulantes Operieren. Wir werden uns konsequent dafür einsetzen, dass hier die erhöhte Punktzahl zu den vereinbarten Punktwerten vergütet wird, denn das bedeutet ganz konkret bereits im kommenden Jahr mehr Geld für diese Leistungen. Wenn die Krankenkassen nun versuchen wollen, die Punktwerte für extrabudgetäre Leistungen abzusenken, werden sie bei uns auf Granit beißen. Für die Gesamtvergütung insgesamt gilt aber, dass nach einem sehr komplizierten und aufgrund des Gesetzestextes durchaus unterschiedlich interpretierbaren Verfahren, ein Orientierungspunktwert auf der Basis 2008 berechnet und ggfs. nachträglich „angepasst“ wird, mit dem dann die Leistungsmenge im Regelleistungsvolumen –das ist die nächste Unbekannte- 2009 multipliziert wird, was das Honorar ergibt. ( KV-Chef Ralf W. Büchner im Bericht zur Lage, Anfang November 2007)

Übersicht, Transparenz

• Die zuständige Aufsichtsbehörde stellte Ende September in einer Antwort an die BKK VBU unter anderem fest, dass ihr ein Vorgehen gegen die Darstellung der Übersicht der Kopfpauschalen im KV-Blatt „im Rahmen der Rechtsaufsicht (…) nicht möglich“ ist, da eine solche Darstellung nicht gegen geltendes Recht verstoße. Allerdings machte der zuständige Aufsichtsbeamte keinen Hehl daraus, dass auch er „eine derartige Vorgehensweise nicht für sinnvoll erachtet“, da eine Übersicht der Kopfpauschalen keine hinreichende Aussagekraft habe, „zumal diverse Leistungen auch außerhalb des Budgets von den Kassen finanziert werden“. Tatsächlich werden jedoch alle außerbudgetären Leistungen regelmäßig neben den Kopfpauschalen veröffentlicht. Seit mehreren Quartalen, also auch in der von der BKK VBU angegriffenen Veröffentlichung, wird überdies in einem redaktionellen Begleittext mit eigener Stichmarke auf die außerbudgetären Einzelleistungen hingewiesen. Wörtlich heißt es: „Außerbudgetäre Leistungen: Die Krankenkassen zahlen einen Teil der Leistungen ‚außerbudgetär‘, also zusätzlich zur Kopfpauschale. Wie solche Leistungen vergütet werden, zeigt die entsprechende Tabelle auf Seite …“. Diese redaktionelle Ergänzung wurde auf Anregung anderer Krankenkassen hin von der Redaktion eingeführt.

Bereinigung der Gesamtvergütung

Selektivvertrag

• Wird die Gesamtvergütung für die kollektivvertraglichen ärztlichen Leistungen um den Umfang des in einem ohne Beteiligung der KVen geschlossenen 73 b-Vertrag bereinigt, muss logischerweise auch der Trennungsbeschluss angepasst werden. Denn diese Leistungen werden ausschließlich aus dem hausärztlichen Topf entnommen, der fachärztliche bleibt in der absoluten Höhe bestehen. Um eine faire Bereinigung und eine faire Aufteilung der verbleibenden Gesamtvergütung zu erreichen, muss also der Trennungsfaktor ex post quartalsweise angepasst werden. Damit aber noch nicht genug: der Trennungsfaktor wird derzeit nur für die Primär- und die Ersatzkassen berechnet. Das muss bei der Bereinigung der Gesamtvergütung um kassenspezifische 73 b-Verträge geändert werden: wir brauchen den Trennungsfaktor für jede einzelne Krankenkasse! Die korrekte Bereinigung der Gesamtvergütung setzt auch voraus, dass die KVen den korrekten Umfang der in den 73 b-Verträgen erbrachten Leistungen kennt. Deshalb müssen die Krankenkassen Daten an die Gesamtvertragspartner arzt- und versichertenbezogen über die Zahl der teilnehmenden Versicherten und den Leistungsumfang liefern. Die Bereinigung der Gesamtvergütungen wird ein ziemlich aufwändiges und schwieriges Geschäft. Denn die Zahlen und Daten müssen zuverlässig sein, damit eine faire Vergütungsaufteilung stattfindet. (Sitzung der Vertreterversammlung der KBV am 7. Dezember 2007 in Berlin)

Mobilität Versicherter/Fremdkassenzahlungsausgleich

• Wie unverzichtbar diese Klammer ist, zeigt ironischerweise gerade der Vertrag gem. § 73 b SGB V der AOK Baden-Württemberg mit der hausärztlichen Vertragsgemeinschaft, der Mediverbund Dienstleistungs GmbH, dem Hausärzteverband Baden-Württemberg und Medi Baden-Württemberg. Um die Mobilität ihrer eingeschriebenen Versicherten zu erhalten und die Inanspruchnahme von Leistungen außerhalb Baden-Württembergs zu ermöglichen, braucht die AOK den Fremdkassenzahlungsausgleich und den Kollektivvertrag in den anderen Bundesländern. Um den Notdienst zu gewährleisten, braucht die AOK die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg und den Kollektivvertrag im eigenen Lande. Entfiele beides, wäre der Vertrag nicht umzusetzen, ohne die eingeschriebenen Versicherten massiv zu benachteiligen. Unsere grundsätzliche Kritik an solchen Verträgen mit Bereinigung der Gesamtvergütung bezieht sich doch gerade darauf, dass darüber das Sicherheitsnetz KV durchlöchert wird. Werden die Löcher zu groß, fallen viele Patienten und viele Ärzte durch!

• Die Teilnahme am neuen Vertrag mit den Primärkassen biete den Kollegen viele Vorteile, so Leonhard Hansen und Mecking. Sie verweisen auf die extrabudgetäre Vergütung. Nach den Berechnungen kann das Extrahonorar im "neuen" Hausarztvertrag der Primärkassen bei einer durchschnittlichen Fallzahl 2500 Euro im Quartal betragen. Hinzu kämen erweiterte Leistungen, etwa die Krankenhausüberleitung oder Hausbesuche.

Strukturvertrag

• Keine ambulanten Polypenentfernungen mehr im HSK - Brilon, 16.04.2009 „Ich werden ab dem 22. April keine ambulanten Polypenentfernungen mehr durchführen”, sagt der Briloner Hals-Nasen-Ohrenarzt Dr. Frank Koslowski. Mit dieser Entscheidung ist er nicht alleine. Alle HNO-Ärzte des Hochsauerlandkreises haben in einer Pressemitteilung bekannt gegeben, dass sie diese häufige ambulante Operation aus Kostengründen nicht mehr leisten können. So wie ihre Kollegen Link-Textin ganz Westfalen-Lippe auch. In der Presseerklärung heißt es, durch die Aufkündigung der Strukturverträge durch die Krankenkassen komme es zu einem Einkommensrückgang von bis zu 38 Prozent pro Operation. „Bei einem Regelleistungsvolumen-Fallwert von 24,47 Euro pro Behandlung eines Patienten im Quartal sind diese Operationen nicht mehr zu finanzieren”. Eine Entscheidung, die besonders Eltern hellhörig werden lässt. Wurden vielen Kindern die Polypen bislang ambulant entfernt, so „muss ich sie nun ins Krankenhaus schicken, obwohl die ambulante Variante kostengünstiger und mit einem weitaus geringeren Infektionsrisiko verbunden ist”.

Experten/Expertisen

• Sie (gemeint ist Prof. Jürgen Wasem) haben Honorarteile, die für die Gesamtvergütung vorgesehen waren, für Stützung des ambulanten Operierens hergenommen, welches NICHT zur Gesamtvergütung zählt. Damit haben Sie aber das Honorar, das dann noch für die Gesamtvergütung zur Verfügung stand, unsachlich vermindert oder klarer ausgedrückt ...

Antwort Prof. Wasem: Die Vertragspartner auf der Landesebene können entscheiden, weitere Leistungen als die vom eBA extrabudgetär gestellten extrabudgetär zu stellen. In diesen Fällen ist die M-GV um die extrabudgetär gestellten Leistungen zu bereinigen. Das ist sozialrechtlich völlig unstrittig. Die Stützung einer extrabudgetären Leistung ist analog zu interpretieren.

Gesundheitsminister

• Bei allem Sparzwang: Dass Sie im Bereich der extrabudgetären Vergütung die Zuwachsrate auf die halbe Grundlohnsummensteigerung begrenzen wollen, leuchtet nicht ein. Einen Ausbau von Leistungen wie dem ambulanten Operieren hat die Politik doch stets verlangt.

Philipp Rösler: Das stimmt. Und wir haben über die Einschnitte in diesem Bereich bereits intensiv diskutiert. Es ist nicht beabsichtigt, die extrabudgetären Leistungen in die begrenzte morbiditätsorientierte Gesamtvergütung zu überführen. Die Koalition erwartet von der Selbstverwaltung lediglich, dass sie medizinisch nicht begründbare Ausgabenentwicklungen begrenzt. Aber der Grundsatz „ambulant vor stationär“ bleibt bestehen. Regelungen zum ambulanten Operieren dürfen nicht dem Ziel „ambulant vor stationär“ entgegenstehen.

(Interview mit Dr. med. Philipp Rösler (FDP), Bundesgesundheitsminister „Wir denken über ein intelligentes System der Kostenerstattung nach“)

Vertragsparagraphen und Schiedsamtentscheidung

• Erweitertes Bundesschiedsamt nach § 115b Abs. 3 SGB V – Festsetzung in der Sitzung am 17. August 2006 (bestätigt durch den Vorsitzenden des Erweiterten Bundesschiedsamts am 18. August 2006) Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus - (AOP-Vertrag)

Aus diesem Vertrag § 7 - Vergütung

(1) Die im Katalog nach § 3 aufgeführten ambulant durchführbaren Operationen und stationsersetzenden Eingriffe und die nach den §§ 4, 5 und 6 erbrachten Leistungen des Krankenhauses und der Vertragsärzte werden auf der Grundlage des EBM, seiner Abrechnungsbestimmungen und ggf. des BMÄ und der E-GO nach einem festen Punktwert außerhalb der budgetierten und pauschalierten Gesamtvergütungen vergütet. Den Punktwert legen die Gesamtvertragspartner fest. Bei der Punktwertfestlegung ist neben der Morbiditätsentwicklung die Anzahl der stationären und ambulanten Operationen im jeweiligen Bereich zu berücksichtigen. Die Gesamtvertragspartner bestimmen die Bereinigung der Gesamtvergütungen auf der Grundlage des Jahres 2005.

Beispiel Mammographie

• Wenn aber eine Frau aufgrund eines Verdachts auf Brustkrebs eine Mammographie erhält, wird anders vergütet, dann erhält der Frauenarzt oder Radiologe nur 52,50 Euro von den gesetzlichen Krankenkassen. Das klingt erst einmal nach nicht so viel weniger. Der ganz entscheidende Unterschied aber ist, dass diese sogenannte kurative Mammographie - anders als die präventive aufgrund des Screenings - im Rahmen eines festen Budgets pro Quartal vergütet wird. Kruse-Keirath rechnet vor: "Gynäkologen, die mammographieren, erhalten einen sogenannten 'Qualitätszuschlag Teilradiologie' in Höhe von 3,90 Euro pro Patientin. Das heißt: Bei 1000 Patientinnen pro Quartal hat der Frauenarzt ein Budget von 3900 Euro für die Mammographie. Dafür kann er bei 74 Frauen eine Mammographie beider Brüste durchführen." Jede weitere Patientin ist für ihn ein Verlustgeschäft.

Nicht so beim Mammographie-Screening - denn hier wird extrabudgetär abgerechnet, also ohne Deckelung. Das heißt: Je mehr Frauen gescreent werden, desto mehr verdient der Arzt. Zudem ist die Untersuchung unaufwendig: "Beim Mammographie-Screening handelt es sich um eine anonyme Reihenuntersuchung ohne Arztkontakt und klinische Untersuchung", sagt Kruse-Keirath. "Je nach Zentrum werden pro Gerät zwischen acht und zehn Untersuchungen pro Stunde durchgeführt." Ein Arztgespräch wird nur nötig, wenn in der Mammographie etwas gefunden wird. Anders bei der kurativen Mammographie, denn hier wurde die Frau ja aufgrund eines Verdachts nachuntersucht - ein Gespräch ist deshalb meistens üblich.

Links

• § 73a SGB V Strukturverträge

• § 71 SGB V Beitragssatzstabilität

• Ambulantes Operieren im Krankenhaus (AOP-Vertrag)

• Wenn Sie das erste Mal unsere Seite besuchen, müssen Sie Ihre Bereitschaft prüfen, alte Vorurteile aufzugeben, wenn ihnen plausibel dargelegt wird, dass sie nicht stimmen. Solche Vorurteile bezüglich des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung werden auf dieser Homepage widerlegt.

• KV RLP schließt mit BKK Vertrag zur extrabudgetären Vergütung ambulanter OPs