Bewertungsausschuss

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Bewertungsausschuss oder englisch übersetzt: "committee for rating panel doctors‘ services" ist ein Ausschuss bzw. Gremium, dem im Rahmen der Bundesmantelverträge die Aufgabe zukommt, den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) als Honorarordnung der (Zahn)Ärzte festzusetzen (Bewertungsmaßstab-Ärzte / Bewertungsmaßstab-Zahnärzte). Auf Bundesebene ist der Ausschuss paritätisch mit jeweils sieben von der Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern der Ärzte und sieben Vertretern der Spitzenverbände der Krankenkassen mit alternierendem Vorsitz besetzt.

Diesem Bewertungsausschuss gehören somit drei von der KBV und vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung benannte Mitglieder an. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen.

Inhaltsverzeichnis

Gesetzeswerke

Im Rahmen der Vergütungsreform des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) wurden die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) verpflichtet, bis zum 30. April 2007 ein Institut des Bewertungsausschusses zu gründen. Das Institut soll den Bewertungsausschuss bei der Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung unterstützen, insbesondere bei

  • der Entwicklung der Euro-Gebührenordnung;
  • der Analyse und Fortschreibung des Behandlungsbedarfs der Versicherten sowie
  • bei den jährlichen Berichten an das Bundesministerium für Gesundheit zur Entwicklung der Vergütungs- und Leistungsstruktur in der vertragsärztlichen Versorgung.

Grundlagen dazu in SGB V

  • § 87 (2f) Der für ärztliche Leistungen zuständige Bewertungsausschuss legt jährlich bis zum 31. August Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs. 2 Satz 2 fest, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten nach Absatz 2e Satz 1 abgewichen werden kann. Der Bewertungsausschuss kann die zur Festlegung der Indikatoren erforderlichen Datenerhebungen und -auswertungen gemäß Absatz 3f Satz 3 durchführen; soweit möglich hat er bei der Festlegung der Indikatoren amtliche Indikatoren zugrunde zu legen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur dienen insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen.

Der "erweiterte Bewertungsausschuss" (wird nochmals um weitere Personen aufgestockt nach § 87 SGB V)

  • (4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung über den Bewertungsmaßstab ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und vier weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Abs. 3 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern werden zwei Mitglieder von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied gemeinsam von den Bundesverbänden der Krankenkassen und der Bundesknappschaft benannt. Die Benennung eines weiteren unparteiischen Mitglieds erfolgt durch die Verbände der Ersatzkassen.
  • (5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1.
Orlowski: Der Gesetzgeber legt nicht fest, was die angemessene Vergütung ärztlicher Leistungen für die medizinisch notwendige Versorgung der Versicherten ist. Das ist Aufgabe der Selbstverwaltung, im konkreten Fall des Erweiterten Bewertungsausschusses. Der Gesetzgeber muss regeln, wie die gemeinsame Selbstverwaltung das Ziel erreichen kann, eine angemessene ärztliche Vergütung zu beschreiben und festzulegen. Diesen Weg hat er mit dem GKV-WSG beschritten. Nur wenn die Selbstverwaltung an einer Honorarreform erneut scheitert, stellt sich die Frage, ob der Staat die Gebührenordnung selbst festlegen soll. (Ulrich Orlowski, Leiter der Abteilung Gesundheitsversorgung, Krankenversicherung, Pflegesicherung im Bundesministerium für Gesundheit. Die Frage stellte Ines Körver)

Aufgaben nach Darstellung der KBV

  • Der Bewertungsausschuss beschließt den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) beziehungsweise Änderungen desselben. Nach dem Gesetz bestimmt der Einheitliche Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander. Für das Jahr 2009 legt der Bewertungsausschuss erstmalig einen bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert fest. Zudem muss er darüber entscheiden, wie die Verfahren zur Berechnung und Anpassung der Regelleistungsvolumina und zur Morbiditätsmessung ab 2009 aussehen sollen. Dem Bewertungsausschuss gehören jeweils drei von der KBV und vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung benannte Mitglieder an. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen.


Bewertungsauschuss - der Normgeber schlechthin

In einem Brief des BMG Sept. 2010 zur Rolle des Bewertungsausschuss bezüglich weiterer Änderungen
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In einem Brief des BMG Sept. 2010 zur Rolle des Bewertungsausschuss bezüglich weiterer Änderungen

Bewertungsausschuss

Das SG hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KÄBV) beigeladen und die Klage mit Urteil vom 31. Mai 2000 abgewiesen. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Kläger mit Urteil vom 24. September 2003 zurückgewiesen. Die angefochtenen Bescheide seien rechtmäßig. Sie seien hinreichend bestimmt (§ 33 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch <SGB X>) und ausreichend begründet (§ 35 SGB X). Die Beklagte habe auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 SGB X verstoßen.
Die Honorarbescheide beruhten auf Rechtsgrundlagen, die rechtlich nicht zu beanstanden seien. Die Begrenzungen der Scan- und Sequenzzahlen bei CT- und MRT-Untersuchungen hielten sich im Rahmen der Gestaltungsfreiheit des Normgebers.
Die Regelungsbefugnis des Bewertungsausschusses sei mit dem Grundgesetz (GG) vereinbar. Die Mitwirkung von Arbeitgebervertretern und ggf von Nichtärzten sei unbedenklich.
Die Scan- und Sequenzzahlenbegrenzungen stellten fallzahlabhängige Teilbudgets dar, die weder unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit noch als eine insoweit nicht angemessene Vergütung zu beanstanden seien.
Dem Normgeber des EBM-Ä, dem eine weite Gestaltungsfreiheit zukomme, könne eine unzureichende Sachverhaltsermittlung nicht angelastet werden. Für eine Verletzung der Beobachtungspflicht gebe es keine ausreichenden Anhaltspunkte.
Die spezielle Ausrichtung der Praxis der Kläger gebe keinen Anlass zu einer anderen Beurteilung. Auf Praxen, die sich schwerpunktmäßig mit Krankheitsbildern befassten, die typischerweise Nachbefundungen und damit höhere Scan- bzw Sequenzzahlen erforderten, treffe zwar die Annahme einer Kompensation zwischen aufwendigen Fällen mit hohen Scan- bzw Sequenzzahlen und weniger aufwendigen Fällen nicht zu.
Die Wahl einer solchen speziellen Praxisausrichtung sei aber eine freie Entscheidung, die einem Anspruch auf eine Ausnahme entgegenstehe. Eine Sonderregelung sei auch nicht zum grundrechtlichen Schutz von Leib und Leben der Versicherten geboten.
Rechtmäßig seien ferner die sonstigen von den Klägern beanstandeten Regelungen des EBM-Ä, insbesondere die Vergütungsversagung bei nicht vollständig erbrachten Leistungen, die auch bei Großgeräte-Untersuchungen gerechtfertigt sei, obgleich hier der Abbruch einer Untersuchung verhältnismäßig häufig sei.
Der Normgeber habe keine besonderen Regelungen für Behandlungen treffen müssen, die innerhalb eines Quartals durch mehrere Ärzte einer Gemeinschaftspraxis erfolgten. Die Angriffe der Kläger gegen die Regelungen der HVMe seien ebenfalls unbegründet.
Sie seien formell rechtmäßig zu Stande gekommen und inhaltlich ausreichend bestimmt. Sie entsprächen den Anforderungen der Honorarverteilungsgerechtigkeit.
Die Bildung fachgruppenbezogener Honorartöpfe einschließlich desjenigen für Radiologie, diagnostische Radiologie und Strahlentherapie sei nicht zu beanstanden. Eine Verletzung der Beobachtungs- und Reaktionspflicht könne nicht festgestellt werden, ebenso wenig eine sachwidrige Benachteiligung der Fachgruppe der Radiologen oder eine sonstige Überschreitung der - bei der Normsetzung weiten - Gestaltungsfreiheit durch Verstoß gegen die Pflicht zur Gewährung angemessener Vergütung.
Die Beklagte sei auch nicht zu einer günstigeren Bemessung des Interventionspunktwertes verpflichtet gewesen. Schließlich könnten die Ermittlungen zur Festlegung der Scan- und Sequenz-Budgets nicht als unzureichend beanstandet werden. Ebenso wenig griffen die Einwände durch, in die Honorarverteilung seien nicht alle Gesamtvergütungssummen einbezogen worden. Jedenfalls geringfügige Nachzahlungsbeträge von bis zu 3 % dürften den Leistungen erst späterer Quartale zu Gute kommen. Nur bei höheren Korrekturergebnissen müsse anders verfahren werden.
Für eine Sittenwidrigkeit der Honorarbestimmungen sei nichts ersichtlich.
Die Kläger hätten den Fehler, dass ihre individuellen Leistungen zunächst versehentlich ohne die Scan- und Sequenzzahlbegrenzungen bewertet worden seien, selbst erkennen können, zumal ein solcher Programmfehler schon einmal aufgetreten sei. Die Abzüge für Verwaltungskosten seien ebenfalls nicht zu beanstanden. Auch eine sonstige Grundlage für einen Anspruch auf höheres Honorar bestehe nicht. Weitere Ermittlungen, wie die Kläger sie mit ihren Beweisanträgen beantragt hätten, seien nicht veranlasst.
  • Konservativ tätige Ärzte werden bisher in einigen Regionen bei der Vergütung benachteiligt. Dazu gehören Augenärzte, die nicht operieren. Der Bewertungsausschuss will nun den Regionen die Möglichkeit geben, solche Ärzte bei Bedarf stärker zu unterstützen. 04.02.2011 Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der KBV, erläutert im Thema der Woche den Beschluss.


Erweiterter Bewertungsausschuss

  • Jürgen Wasem ist zum Vorsitzenden des Erweiterten Bewertungsausschusses gewählt worden. Vor diesem Gremium werden die Teile des neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) landen, über die sich Krankenkassen und Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) nicht einigen konnten. Im Erweiterten Bewertungsausschuss sitzen neben Vertretern der Krankenkassen und der KBV auch fünf Unparteiische, darunter der Vorsitzende. Er ist das Zünglein an der Waage. Wasem kennt diese Schiedsrichterfunktion. Seit 2001 ist er Vorsitzender des vertragsärztlichen Landesschiedsamts in Mecklenburg-Vorpommern. Dort kritisierte man heftig, dass er 2005 einen Garantiepunktwert von 1,5 Cent ansetzte. Der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler, hat Wasem gleichwohl gelobt als „kundigen Experten, der sich mit Fragen der Morbiditätsorientierung glänzend auskennt“.
  • Nach der ersten Verhandlungsrunde um die Reform der vertragsärztlichen Vergütung zwischen Ärztevertretern und Krankenkassen ist eine Einigung in weite Ferne gerückt. „Das Angebot der Kassenseite ist für uns vollkommen inakzeptabel“, erklärte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Andreas Köhler im Anschluss an das Treffen des sogenannten Erweiterten Bewertungsausschusses in Berlin. (KBV: Verhandlungen zur Honorarreform ausgesetzt – Angebot der Kassen inakzeptabel 7. August 2008)
  • Jürgen Wasem: Es tut mir leid, das wird ein unerfreuliches Interview, aber nach der Geschäftsordnung des Bewertungsausschusses ist Stillschweigen vereinbart, also kann ich auch nicht kommentieren, wer wie abgestimmt hat oder wer sich nun vielleicht unterlegen fühlt. Ich nehme aber zur Kenntnis, dass einzelne Beteiligte im Bewertungsausschuss sich nicht an die Geheimhaltung gebunden fühlen. (DER SPIEGEL Heft 41/2010)
  • Die Verhandlungen im Bewertungsausschuss sind ohne konkretes Ergebnis geblieben. "Am Mittwoch hat es keine Beschlüsse zum Orientierungswert gegeben. Beide Seiten haben das Schiedsverfahren, also den Erweiterten Bewertungsausschuss, angerufen", erklärte der Pressesprecher der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. Roland Stahl, auf Anfrage der "Ärzte Zeitung".
Die nächste Sitzung ist für den 30. August 2012 angesetzt. Dann tritt der um drei unabhängige Sachverständige erweiterte Bewertungsausschuss zusammen. Diese werden versuchen, die weit auseinanderliegenden Positionen der Ärzte und der Krankenkassen in einem Schiedsspruch zusammen zu bringen.

Zitate

Ergebnis von Bewertungen öffentlich ausgestellt
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Ergebnis von Bewertungen öffentlich ausgestellt
  • Das Präsidium wählt unter anderem Mitglieder für einen Bewertungsausschuss. Dieses Gremium hat die Aufgabe, die Darstellungen der Gruppen im Kirmeszug zu bewerten und über die Vergabe des Siegerpokals sowie die Reihenfolge der Plätze zu entscheiden. Natürlich sollen sie ihr Amt als neutrale Beobachter unbefangen ausüben. So sind es auch nicht unbedingt Kirmesaktive und Vertreter der Gruppen, jedoch unserer Gevelsberger Kirmes fühlen auch sie sich sehr eng verbunden.
  • Eindeutige Fehlentwicklungen- Gleichwohl müsse die grundsätzliche Entscheidung für oder gegen eine Umorientierung im Vergütungssystem hier und heute fallen. "Seit Jahren kneifen wir vor einer Stellungnahme zu der Frage, was wir an Honoraren einer Gruppe von Ärzten oder dem einzelnen Arzt zubilligen wollen", sagte der KBV-Vorsitzende. "Wir haben eindeutige Fehlentwicklungen bei der Honorarverteilung toleriert, weil wir korrigierende Eingriffe gescheut haben. Solange noch genug Finanzvolumen vorhanden war, haben wir die Dinge sich eigengesetzlich entwickeln lassen. Jetzt können wir uns nicht mehr hinter Gewohnheiten verstecken." Der KBV-Vorstand sei gewillt, dieses Projekt zum Schutz der vielen Kollegen abzuschließen, die zu Recht ihre viele und qualifizierte Arbeit als zu niedrig honoriert beklagten und Abänderungen ihrer individuellen Situation auf dem Weg der Selbstjustiz ablehnten. So entschieden Dr. Schorre die Notwendigkeit zur Umstellung des Honorarsystems auf Praxisbudgets in seinem Bericht zur Lage herausstellte, so entschieden zeigte sich der KBV-Vorsitzende auch in der anschließenden – teilweise sehr kontroversen – Diskussion. Verschiedene Delegierte sahen in dem KBV-Modell den "direkten Weg hin zum Einheitseinkommen und zum Einheitsarzt". Andere, wie Dr. Manfred Richter-Reichhelm, KV Berlin, kritisierten die derzeitige "Honorar-Katastrophe als hausgemacht". Vorwürfen, der neue EBM sei ein "einziger Unfug", weshalb man besser zur alten Gebührenordnung zurückkehren solle, trat die stellvertretende Vorsitzende der Vertreterversammlung, Angelika Haus, KV Nordrhein, entgegen. "Das Geschrei über den Unfug ist unverständlich", sagte sie an die Delegierten gewandt. "Sie alle haben sich durch die vorangegangenen Beschlüsse in diesem Gremium an diesem Unfug beteiligt." (Artikel: Schorre: Umverteilung ist die eigentliche Revolution - Deutsche Ärzteblatt vom 14.06.1996)
  • Eines der zentralen Ziele der Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes, die zum 1. April 2005 in Kraft getreten ist, ist auf absehbare Zeit verfehlt: für die Vertragsärzte einen fest vereinbarten Punktwert von 5,11 Cent (zehn Pfennig) innerhalb bestimmter Mengenkontingente zu realisieren. Das krasseste Beispiel für die Zielabweichung liefert eine Entscheidung des Schiedsamtes in Mecklenburg-Vorpommern unter der Leitung des Wirtschaftswissenschaftlers Jürgen Wasem: Hier wurde der Mindestpunktwert auf 1,5 Cent für Gesprächsleistungen festgesetzt mit der Begründung, bei einem wesentlich höheren Punktwert führe die begrenzte Gesamtvergütung zu einer Rationierung medizinisch notwendiger Leistungen. Andererseits wird bezweifelt, ob eine ärztliche Leistung zu einem Punktwert von 1,5 Cent – dies bewirkt ein Stundenhonorar von 12,50 Euro – betriebswirtschaftlich überhaupt noch angeboten werden kann. In anderen Kassenärztlichen Vereinigungen, so in Baden-Württemberg, Bayern und Westfalen-Lippe, ist kein fester Punktwert vereinbart worden – ein Verstoß gegen die Intentionen der EBM-Reform.
  • Über die Chancen seines Vorschlags sagte Gesundheitsökonom Jürgen Wasem: „Ich bin verhalten optimistisch, dass keine Seite will, dass wir scheitern und das Bundesgesundheitsministerium die Honorarsumme festlegt.“ (Deutsches ÄrzteblattMontag, 25. August 2008)
  • 2,7 Milliarden Euro mehr für die ambulante Versorgung - Freitag, 29. August 2008 - Der bundeseinheitliche Orientierungspunktwert wurde mit 3,5085 Cent festgelegt.
  • In einigen Punkten haben sich die Vertreter von Vertragsärzten und Krankenkassen im Bewertungsausschuss einigen können: So sollen vom 1. Januar 2009 in arztgruppen- und schwerpunktgleichen Berufsausübungsgemeinschaften - also vor allem Gemeinschaftspraxen - die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen mit einem Aufschlag von zehn Prozent versehen werden. Dieses Plus bei den Punkten wird abgedeckt durch einen Aufschlag in Höhe von zehn Prozent auf die Regelleistungsvolumina. Dasselbe gilt für Praxen mit angestellten Ärzten derselben Fachgruppe.
trojanisches Pferd des BMGS?
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trojanisches Pferd des BMGS?
  • Die Kritik an der Geschäftsführung des Bewertungsausschusses ist aus Sicht des BMGS sicher teilweise gerechtfertigt, wenn man die Diskussion um die Einführung des neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstabs und der Regelleistungsvolumen verfolgt. Auch kann man dem Bewertungsausschuss unterstellen, dass er nicht ausreichend für Transparenz gegenüber dem Ministerium gesorgt hat. Die Diskussion über Reformen, die die Versorgung mit ärztlichen Leistungen und deren Vergütung tiefgreifend verändern, ist allerdings im Hinblick auf begrenzte finanzielle Mittel verständlich. Die Frage, ob das Ministerium hier besser und effektiver hätte agieren können, muss aufgrund beschränkter personeller und finanzieller Ressourcen wohl mit Nein beantwortet werden. Die Aufforderung an die gemeinsame Selbstverwaltung, ein Institut aufzubauen, ist insofern nachvollziehbar. Ein solches Institut könnte im Auftrag des BMGS in dessen Sinne tätig werden, etwa durch Ersatzvornahmen und Überprüfungen bei der Genehmigung von Beschlüssen der gemeinsamen Selbstverwaltung. Vorläufer für die Bewertung ärztlicher Leistungen gibt es bereits, wie das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus für den stationären Bereich. (Klartext Ausgabe vom 01.01.2005: Gemeinsame Selbstverwaltung als trojanisches Pferd des BMGS?)
  • Der Vorschlag der Krankenkassen war völlig inakzeptabel, deswegen haben wir den erweiterten Bewertungsausschuss angerufen,“ erklärte der Leiter der Honorarabteilung der KBV, Dr. Andreas Köhler. „Die Kassenärzte sollen offensichtlich weniger verdienen als das Pflegepersonal im Krankenhaus. Die Krankenkassen wollen eine Arztminute lediglich mit 1,30 Mark entlohnen. Dabei hat die Bundesregierung bei der Einführung der Diagnosis-Related Groups den Pflegern bereits 1,76 Mark zugestanden. Viele Leistungen sind zu diesem Preis nicht kostendeckend zu erbringen. Den Beweis dafür, dass die deutschen Kassenärzte unter solchen Bedingungen eine hochwertige ambulante medizinische Versorgung aufrecht erhalten können, sind uns die Spitzenverbände schuldig geblieben.“ Der Honorar-Dezernent beklagte auch, dass das Kassen-Konzept für eine neue Gebührenordnung die Morbidität in Deutschland nicht abbilde. „Viele Standardsituationen in den Praxen finden sich im Kassen-EBM überhaupt nicht wieder. Das Konzept der Spitzenverbände ist total realitätsfern“, so Köhler. Der erweiterte Bewertungsausschuss wird vermutlich Mitte Dezember tagen. (Pressemitteilung, 12. November 2002)
  • Die vom Erweiterten Bewertungsausschuss Ende März 2010 beschlossene Honorarstruktur, mit der ab Juli die Höhe der Regelleistungsvolumina besser abgesichert werden soll, wird zumindest in Baden-Württemberg die Basis- und Regelversorgung nicht maßgeblich besser finanzieren. Das ist die Einschätzung von KV-Vorstand Wolfgang Herz. Sein Fazit vor der Vertreterversammlung der KV-Baden-Württemberg in Stuttgart: "Die KBV hat uns voll im Regen stehen lassen." Das Kernproblem für die KV ist: Der Abfluss von Honorar aus dem Südwesten nach Ostdeutschland geht ungebremst weiter. In diesem Punkt gibt Herz dem nordrhein-westfälischen Gesundheitsminister Laumann völlig Recht: Die Selbstverwaltung auf der Bundesebene - KBV und GKV-Spitzenverband - seien "völlig unfähig" zur Honorarverteilung.

Kollektiv- oder selektiv bewertet der Ausschuss

  • Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat ein Verfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung beschlossen. Das Verfahren regelt unter Berücksichtigung der Selektivverträge die Honorarberechnung. Der Beschluss kam unter Vermittlung des Schlichters zustande. Dr. Andreas Köhler: „Wir als KBV haben uns für diesen Kompromiss eingesetzt, damit die Honorarbereinigung unter geordneten Bedingungen stattfinden und ein Chaos verhindert werden kann. Wir hoffen, dass dieser Beschluss noch rechtzeitig für die anstehenden Schiedsamtsverfahren gekommen ist.“ Das erzielte Ergebnis beruht auf einem Vorschlag des unparteiischen Schlichters. Demnach darf der Fallwert als Folge der Bereinigung des Regelleistungsvolumens der jeweiligen Arztgruppe um maximal 2,5 Prozent steigen oder sinken. Wird dieser Schwellenwert überschritten, soll der darüber hinaus gehende Mehrbetrag ausschließlich von den Ärzten geschultert werden, die an Selektivverträgen teilnehmen. Die Bereinigung gilt für alle Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung, für besondere ambulante Versorgungsformen und zur Integrierten Versorgung.
Das Verfahren zur Bereinigung der Honorare war laut Köhler nötig, damit Patienten, die in keinem Selektivvertrag eingeschrieben sind, nicht benachteiligt werden. Die KBV zeigte sich erleichtert darüber, dass überhaupt ein Beschluss zustande kam: „Eine Verhinderungsstrategie im EBA hätte keinen Vorteil gehabt, da eine Lahmlegung der Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen die Versorgung im Kollektivvertrag wie auch im Selektivvertrag gleichermaßen gefährden würde. So haben wir Schlimmeres verhindert“. (Dezember 2009)


Klagen beim Sozialgericht

Aus der Klageschrift der KBV
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Aus der Klageschrift der KBV
  • Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) macht Ernst: Sie hat am späten Montagnachmittag 3.9.2012 den Erweiterten Bewertungsausschuss(eBA) vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg verklagt.
In einem gleichzeitig versandten Brief bittet KBV-Chef Dr. Andreas Köhler Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) darum, einzugreifen: "Mit diesem Schreiben ersuchen wir Sie, sehr geehrter Herr Bundesminister Bahr, den Beschluss rechtsformal zu beanstanden".

Gerichtsurteile

  • Auch in den Verfahrensrichtlinien des Bewertungsausschusses sei ein detailliertes Verfahren zur Durchführung der Bereinigung vorgeschrieben. Ausdrücklich sei auch hier die Einschaltung des Landesschiedsamts vorgesehen, sofern sich die Vertragspartner über die Plausibilität und Richtigkeit der Daten nicht einigen könnten. Die Bereinigung setze die Durchführung des vorgesehenen Verfahrens voraus. Auch der Einwand der Antragsgegnerin, Doppelfinanzierungen vermeiden zu wollen, ändere nichts. Denn um Doppelfinanzierungen zu vermeiden, verpflichte § 73 b Abs.7 SGB V die Vertragsparteien der Gesamtverträge zu einer entsprechenden Bereinigung um den Betrag, den die Erfüllung des kollektivvertraglichen hausärztlichen Versorgungsauftrages, bezogen auf die selektivvertraglich versorgten Versicherten gekostet hätte. Eine nur pauschale Bereinigung, etwa nur auf der Basis der Zahl der Versicherten oder der beteiligten Ärzte sei ausgeschlossen. Da diese Regelung technisch hoch kompliziert und sehr konfliktbeladen sei, habe der Gesetzgeber ausdrücklich das Schiedsamt als eine Ebene der Konfliktlösung vorgesehen.
Bay. L A N D E S S O Z I A L G E R I C H T in dem Beschwerdeverfahren Kassenärztliche Vereinigung Bayerns gegen AOK Bayern - Die Gesundheitskasse
  • Veränderungen der Honorarströme, die vom Gesetzgeber oder im Bewertungsausschuss bewusst gewollt sind, müssen die KVen grundsätzliche hinnehmen, urteilte das BSG.
Az.: B 6 KA 16/09 R (Phlebologen), B 6 KA 25/09 R (Beleg-Anästhesisten)

Beispiele

  • Hierzu wird der Bewertungsausschuss gemäß § 87 Abs. 3 SGB V im Jahre 2000 wie folgt beschließen:
1. Mit der fristgerechten Erfüllung des gesetzlichen Auftrages an den Bewertungsausschuss, Kriterien zur Trennung der Vergütungen in einen hausärztlichen und fachärztlichen Anteil gemäß § 85 Abs. 4 a SGB V festzulegen, ist der entscheidende Schritt zur Stärkung der hausärztlichen Versorgung erfolgt.
  • B E S C H L U S S gemäß § 87 Abs. 5 Satz 1 und 2 des Erweiterten Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit § 87 Abs. 4 Satz 1 SGB V in seiner 6. Sitzung am 19. Oktober 2007 zur Neufassung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM)mit Wirkung zum 01. Januar 2008 .... Der Erweiterte Bewertungsausschuss beschließt den sofortigen Vollzug seines Beschlusses der 6. Sitzung am 19.Oktober 2007.
  • Rechtsbehelfsbelehrung: Der Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 6. Sitzung am 19. Oktober 2007 wird den im Bewertungsausschuss vertretenen Organisationen durch die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses bekannt gegeben. Gegen den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 6. Sitzung am 19. Oktober 2007 oder gegen Teile dieses Beschlusses können die Kassenärztliche Bundesvereinigung oder die Spitzenverbände der Krankenkassen - unbeschadet des Prüfungs- und Beanstandungsrechts des Bundesministeriums für Gesundheit - binnen eines Monats nach Bekanntgabe bei dem Sozialgericht Berlin schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle des Sozialgerichts Berlins Klage erheben.
  • Sie überschätzen hier deutlich die Rolle des Vorsitzenden des Erweiterten Bewertungsausschusses. Ich kann (und habe dies getan) Ihre Anliegen mit der dringenden Bitte um Prüfung an die Partner des Bewertungsausschusses gegeben, mehr kann ich nicht tun. Wenn beide Seiten (GKV-Spitzenverband, Kassenärztliche Bundesvereinigung) in ihrer jeweils (ich nehme an: sorgfältigen) Prüfung der Angelegenheit zu dem Urteil kommen, dass sie keinen Handlungsbedarf sehen, dann wird der Erweiterte Bewertungsausschuss damit nicht befasst. Er wird ebenfalls nicht damit befasst, wenn beide Seiten sich ohne sein Dazu-Tun gemeinsam auf Regelungen verständigen. Fakt ist in jedem Fall, dass der Erweiterte Bewertungsausschuss bisher von keiner der beiden Seiten damit konfrontiert worden ist, dass hier ein zwischen den beiden Seiten streitiger Handlungsbedarf besteht. Mit freundlichen Grüßen Jürgen Wasem
  • In seiner 15. Sitzung am 02.09.2009 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss beschlossen:
"Der Bewertungsausschuss legt jährlich bis zum 31. August Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V fest, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten nach § 87 Abs. 2e SGB V abgewichen werden kann. Für die Punktwertvereinbarungen für das Jahr 2010 beschließt der Erweiterte Bewertungsausschuss wie folgt:
1. Feststellung zum Begriff der regionalen Besonderheiten
Der Erweiterte Bewertungsausschuss stellt – auch auf Grundlage der rechtlichen Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit in der 324. Sitzung des Arbeitsausschusses des Bewertungsausschusses am 4. August 2009 – fest, dass § 87 Abs. 2f SGB V i.V.m. § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V den Begriff der „regionalen Besonderheiten“ auf Besonderheiten zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen bezieht. Der Erweiterte Bewertungsausschuss stellt fest, dass Anhaltspunkte dafür sprechen, dass innerhalb der einzelnen Kassenärztlichen Vereinigungen regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur (z. B. zwischen städtischen und ländlichen Räumen) bestehen. Diese kann der Erweiterte Bewertungsausschuss aufgrund der gesetzlichen Vorgaben nicht heranziehen.
2. Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur nach § 87a Abs. 2 Satz 2 SGB V
Der Erweiterte Bewertungsausschuss stellt mit Wirkung für das Jahr 2010 fest, dass unter der Prämisse der arztgruppen- und planungsbereichsübergreifenden Wirksamkeit der Indikatoren keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in der Kostenstruktur zwischen den Bezirken der Kassenärztlichen Vereinigungen definiert werden können, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Kostenstruktur rechtfertigen würden."


"Tarifverhandlungen"

Update 17 Uhr: Die KBV dementiert!
Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat eine Erklärung des GKV-Spitzenverbandes dementiert, wonach die ärztlichen Honorare im nächsten Jahr um etwa eine Milliarde Euro steigen werden. Dies sei nicht Gegenstand der Entscheidungen im Erweiterten Bewertungsausschuss gewesen, sagte KBV-Sprecher Dr. Roland Stahl der „Ärzte Zeitung“. Der Schlichterspruch beziehe sich lediglich darauf, dass im kommenden Jahr 500 Millionen Euro asymmetrisch auf die Kassenärztlichen Vereingungen verteilt werden sollen. Die KBV pocht darauf, die lineare Anpassung der vertragsärztlichen Vergütung um mehr als die im aktuellen Kabinettsentwurf anvisierten 0,75 Prozent zu erhöhen. Auch der Anstieg von extrabudgetären Leistungen sei noch nicht beschlossen und somit eine Luftbuchung der Kassen, so Stahl. - Update Ende
  • Jürgen Wasem: Der Bewertungsausschuss hat beschlossen, dass ein Arzt, der 50 Stunden in der Woche gesetzlich Versicherte behandelt, ein Einkommen von etwas über 100 000 Euro im Jahr haben soll. Ungefähr in dieser Größenordnung liegen wir heute auch. (DER SPIEGEL Heft 41/2010)


Petitionen an den Bundestag

  • Aus der Begründung zu einer eingereichten Petition an den Bundestag: Der Deutsche Bundestag hat die Petition am 15.11.2007 abschließend beraten und beschlossen, die Petition
a) der Bundesregierung – dem Bundesministerium für Gesundheit – als Material zu überweisen,
b) den Fraktionen des Deutschen Bundestages zur Kenntnis zu geben.
Der Gesetzgeber hat die Bestimmung und Weiterentwicklung des EBM dem so genannten Bewertungsausschuss als eigenverantwortliche Aufgabe übertragen. Der Bewertungsausschuss ist paritätisch mit Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen besetzt und hat den gesetzlichen Auftrag, den EBM im Hinblick auf den Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik unter Berücksichtigung von Wirtschaftlichkeitsaspekten weiter zu entwickeln. Der Gesetzgeber hat dem Bewertungsausschuss bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben einen großen Handlungs- und Beurteilungsspielraum eingeräumt, der nur insofern eingegrenzt ist, als der Bewertungsausschuss keine willkürlichen, unter keinem Gesichtspunkt sachgerechten Regelungen treffen darf. Sofern die gesetzlichen Vorgaben beachtet werden, kann auf die Beschlüsse des Bewertungsausschusses nicht eingewirkt werden.
Die Petition lautete kurzgefasst wie folgt:
Es wird gefordert, dass der "ausgehandelte" Punktwert des (EBM) Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für Ärzte EBM2000plus von 5,11 Eurocent bundeseinheitlich bezahlt wird.
Am 11.10.2010 wurde die öffentliche Petition vom 26.7.2010 der GenoGyn Rheinland zur diesjährigen Honorarreform auf der Internet-Seite des Deutschen Bundestages veröffentlicht.
Zu den genannten Preisen können sowohl die Ultraschalluntersuchung der Brust wie auch eine Psychosomatische Grundversorgung so gut wie nicht mehr angeboten werden - ganz zu schweigen davon, dass aus Kostengründen eine Beratung zur Empfängnisregelung in Zukunft auf das Minimum beschränkt werden muß. Letzteres steht folglich in krassem Widerspruch zu der Schutzpflicht des Gesetzgebers für das ungeborene Leben, die körperlichen und seelischen Schaden für Mutter und Kind und Gesundheitsschäden durch falsche oder nicht indizierte Behandlung mit Kontrazeptiva abwenden soll.
Weil - kurzfristig - von den Frauenarztpraxen spezielle, qualitativ hochwertige Leistungen kaum mehr bereit gestellt werden können, und weil - mittelfristig - auch noch die Anzahl der Frauenarztpraxen als deren Anbieter sinken wird, hat der Beschluss des Bewertungsausschusses des GKV- Spitzenverbandes und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vom 26. März 2010 eine eklatante Benachteiligung der Frauen innerhalb des Gesundheitssystem zur Folge, die unbedingt verhindert werden muß.

  • Reaktion eines Gynäkologen dazu: Benachteiligung der Frau: Was für eine gnadenlose Heuchelei.
Die Gynäkologen wollen mehr Geld, Kohle, Zaster, aber weil's offenbar diesmal mit der üblichen Hinterzimmer-Kungelei nicht so recht geklappt hat und man ihnen ihre vielen leckeren extrabudgetären Zuckerchen aus den zarten Gynäkologenfingerchen weggenommen und an andere verteilt hat, da rennen sie nun zum deutschen Bundestag und barmen herum: Ach, wir Armen die armen Frauen.
Es hätte ja durchaus auch was Komisches, wenn's nicht so gnadenlos peinlich wäre. Pettition(!) an den Bundestag(!) (der deutsche Bundestag möge beschließen, dass die KV den Gynäkologen ganz viel Geld geben soll, weil die doch die Frauen behandeln tun) - gute Güte, geht's noch? Wie wär's denn mit einer Wallfahrt nach Altötting oder einer Privataudienz beim Papst ("der Heilige Vater möge verkünden...")?
Gerade die Gynäkologen wären prädestiniert, bei der Schaffung von mehr Transparenz im deutschen Gesundheitswesen eine Vorreiterrolle zu spielen, denn sie "behandeln" meist Gesunde ("Pillen"-Verordnung, Vorsorgen, Schwangerenbetreuung), bei denen das Totschlagargument von der Überforderung der armen Kranken durch die Direktabrechnung nicht verfängt, aber ausgerechnet die Gynäkologen scheuen einen Systemwechsel wie der Teufel das Weihwasser.
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