Fremdkassenzahlungsausgleich
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Fremdkassenzahlungsausgleich -
Kaum jemand durchschaut ihn, aber immer öfter führt er zu Problemen unter den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und bei der Honorarverteilung an die Kassenärzte. Der Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) soll die Leistungen von Kassenärzten für Versicherte vergüten, die einer so genannten Fremdkasse angehören. Diese zahlt ihre Gesamtvergütung nicht an diejenige KV, mit welcher der Kassenarzt als Mitglied seine Leistungen abrechnet. Daher vereinbaren die KVen in den Gesamtverträgen mit den für sie zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen für deren Mitgliedskassen Gesamtvergütungen für die vertragsärztliche Versorgung. Diese Gesamtvergütungen werden durch die einzelne am Gesamtvertrag beteiligte Krankenkasse mit befreiender Wirkung an die KV gezahlt, die den Gesamtvertrag abgeschlossen hat, und zwar auch für Leistungen, die von Versicherten dieser Kasse außerhalb des Bereichs dieser KV durch Kassenärzte anderer KVen erbracht werden. Damit entstehen Ausgleichsforderungen unter den KVen, die über den FKZ in einem Clearingverfahren durch die KBV berechnet und saldiert werden. Dabei gilt der Grundsatz „Leistungsrecht am Leistungsort – Zahlungsrecht am Zahlungsort“.
Grundsätzlich zahlen gesetzliche Krankenkassen die Gesamtvergütung für Ihre jeweiligen Versicherten an die KV, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnsitz hat (sog. Wohnortprinzip). Krankenkassen, deren Bezirk sich über nicht mehr als ein Bundesland erstreckt, leisten die Gesamtvergütung für alle Versicherten an die KV, in deren Bezirk die Kasse ihren Sitz hat (sog. Kassensitzprinzip).
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Zitate
- Die KBV hat in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich verbindlich geregelt und fungiert als Clearingstelle zwischen den KVen, um die Zahlungsflüsse zwischen den KVen auf das notwendige Maß beschränkt zu halten. Zu diesen Regelungen gehört auch, dass die KVen bestimmte Termine einhalten müssen, bis zu denen sie ihre Forderungen einreichen müssen. Der gesamte FKZ kann logischerweise erst gerechnet werden, wenn die letzte KV „im Topf“ ist. Wie sich jeder vorstellen kann, ist die Software für solche Berechnungen hoch komplex. Sobald hier Fehler entdeckt werden, verschiebt sich die gesamte Abrechnung.
- Erläuterung der Wirkungsweise des FKZ - Jede erbrachte ärztliche Leistung für eigene und bereichsfremde Kassen, die das Regelwerk zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung durchlaufen hat, wird vergütet. Aber woraus die Vergütung erfolgt, ist häufig unbekannt. Eigentlich gibt es nur zwei Finanzierungsquellen. Die Eine ist der Topf, in den sächsische Kassen gemäß der Vereinbarungen zur Gesamtvergütung mit der KV Sachsen einzahlen. Die andere Quelle ist die Möglichkeit, in den Topf fremder KVen im Rahmen der Vergütung ärztlicher Leistungen für bereichsfremde Kassen zu greifen. Auf dem Punkt gebracht heißt das beispielsweise, dass die von der AOK Sachsen an die KV Sachsen gezahlte Gesamtvergütung nicht ausschließlich für sächsische Ärzte zur Verfügung steht, sondern für alle Ärzte, die ärztliche Leistungen für Versicherte der AOK Sachsen erbringen. Andererseits macht die KV Sachsen beispielsweise gegenüber der KV Brandenburg Forderungen geltend, wenn ein Versicherter der AOK Brandenburg von sächsischen Ärzten behandelt wird.
- Über den Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) unter den 23 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in Deutschland wird seit einiger Zeit wieder heftig diskutiert. Der Finanztransfer, mit dem jährlich fast sieben Milliarden D-Mark umverteilt werden, beeinflußt nämlich die Honorarpolitik ganz erheblich Ð auch die der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen (KVN). Die Absicht, Individualbudgets in Niedersachsen einzuführen, ist nicht zuletzt an möglichen Auswirkungen des FKZ gescheitert (siehe niedersächsisches ärzteblatt 04/2001, S. 69 ff.). Individualbudgets hätten dazu geführt, daß die KVN etwa 68 Millionen D-Mark pro Jahr mehr in den Topf des FKZ einzahlen müßte allein deshalb, weil Individualbudgets die Leistungen niedersächsischer Ärzte beschränken und den rechnerischen Kassenanforderungspunktwert erhöhen würden.
- Beschäftigen müssen wir uns auch mit dem Fremdkassenzahlungsausgleich. Dieser muss wegen der Bereinigung um Leistungen aus den Selektivverträgen versichertenbezogen ausgestaltet werden. Zudem werden wir die FKZ-Richtlinien anpassen müssen, um den veränderten Anforderungen durch die Honorarreform gerecht zu werden. Auch dazu werde ich Ihnen gleich noch einen Bericht abgeben. (Bericht an VV der KBV Dezember 2009)
- Im Vergleich zum Vorjahresquartal fallen die RLV-Fallwerte niedriger aus. Dieser Rückgang ist bei den Fachärzten deutlicher ausgeprägt als bei den Hausärzten. Die Rückgänge liegen darin begründet, dass die im Quartal 1/09 verteilte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung im Nachhinein betrachtet um 11 Millionen Euro geringer ausgefallen ist. Wir haben also zuviel verteilt. Unerwartet rückläufige Versichertenzahlen von –0,8 % und die für Westfalen-Lippe ebenso unerwartet negativen Auswirkungen des neuen Fremdkassenzahlungsausgleichs sind als Teilursachen zu nennen. Dr. med. Ulrich Thamer anlässlich der Vertreterversammlung der KVWL am 12. Dezember 2009 in Dortmund
- Hinzu komme, dass die Berliner Ärzteschaft pro Quartal auch mehr als eine halbe Million Patienten behandele, die nicht aus dem Bundesland kämen, zum Beispiel Pendler aus dem Umland oder Touristen. Uwe Kraffel: „Schon deshalb brauchen wir eine scheinbare Überversorgung.“ Die Mittel, die die Krankenkassen zur Verfügung stellen würden, würden dafür aber schon jetzt nicht mehr ausreichen. „Veränderte Grundbedingungen bedeuten veränderte Anforderungen an die niedergelassenen Ärzte. Und Mehrarbeit muss mit besserer Vergütung honoriert werden“, sagte der stellvertretende KV-Vorsitzende. (Juni 2010)
Klagen bei der KV
- Der Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) ist für kaum eine andere KV so bedeutend wir für Hamburg. Als Medizinmetropole behandeln die Hamburger Ärzte und Psychotherapeuten viele Patienten aus anderen Bundesländern. Die Kosten für diese Behandlungen werden normalerweise über den FKZ von anderen KVen bezahlt. Nun hat die KBV rückwirkend den Mechanismus des FKZ geändert, was zur Folge hat, dass die Forderungen der KVH gegenüber anderen KVen nicht mehr ausreichend bedient werden. Da dies nach Meinung der KVH gegen gesetzliche Bestimmungen verstößt, wurde die KBV verklagt. (KVH 2010)
- Die KVen Bremen, Berlin und Hamburg haben gegen die seit dem 1. Quartal 2009 gültige Quotierungsregelung der KBV beim Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) Klage eingereicht. Dazu hat am 16. Dezember 2011 vor dem Sozialgericht Berlin ein Erörterungstermin stattgefunden. Dabei hat der Richter nach vorläufiger Prüfung Bedenken gegen die Rechtmäßigkeit der Richtlinie geäußert. Er begründete dies damit, dass der Gesetzgeber eine Quotierung beim FKZ nicht vorgesehen habe. Vielmehr müssten die Krankenkassen die volle Preisdifferenz zwischen der Wohnort-KV der Patienten und der KV, in der die Leistung erbracht wird, erstatten.
- Die KBV hat eine Beiladung aller KVen und auch des BMG und der Krankenkassen beantragt. Auf den Ausgang des Verfahrens dürfen wir gespannt sein. Ich (Andreas Köhler, Rede an die VV der KBV 2.3.2012) gehe davon aus, dass wir erst vor dem Bundessozialgericht eine endgültige Klärung in dieser Rechtsfrage erhalten werden.
Zahlungsaufforderungen
- Weil sie die Regelungen des Fremdkassenzahlungsausgleichs für falsch hält, fordert die KV Hamburg neun Millionen Euro von KVen einiger Flächenländer zurück. Nach den gescheiterten Vergleichsverhandlungen um den Fremdkassenzahlungsausgleich (FKZ) schickt die KV Hamburg anderen KVen nun Zahlungsaufforderungen ins Haus. (Ärzte-Zeitung 2.4.2012)
