ICD 10 GM

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Die "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD-10) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt und im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom DIMDI ins Deutsche übertragen und herausgegeben. Die Abkürzung ICD steht für "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems", die Ziffer 10 bezeichnet die 10. Revision der Klassifikation. Die ICD-10 ist Teil der Familie der internationalen gesundheitsrelevanten Klassifikationen.

Inhaltsverzeichnis 1 Deutschland 2 Kritik 3 Zitate 4 Kodierrichtlinien 4.1 Aus Sicht der KBV 4.2 Fortbildung der KBV im Deutschen Ärzteblatt 4.3 Länder-KV-en 4.3.1 Hessen 4.3.2 Nordrhein-Westfalen 4.3.3 Niedersachsen 4.3.4 Saarland 4.3.5 Bayern 4.4 Wozu codieren? 4.4.1 Ein Fallbeispiel 4.4.2 Generelle Steuerung 4.4.3 Diagnosen als Honorarbasis 4.4.4 Verwirrung steigern? 4.4.5 Fragen, die sich stellen 4.5 Wer codiert? 4.5.1 Stationär - Klinik 4.5.2 Ambulant in der Arztpraxis 4.5.3 Diagnoseformen 4.6 Basis beim Deutschen Ärztetag 2010 4.7 Ärzteverbände 5 Praktische Umsetzung bei den Vertragspartnern 5.1 bei der AOK PLUS 5.2 Seitens KBV 5.3 Regierung/Politik 5.4 Beim Vertragsarzt 6 Sachverständigen Gutachten 7 Links

Deutschland

• In der Bundesrepublik Deutschland gibt es für die ICD-10 zwei wesentliche Einsatzbereiche:

1. Verschlüsselung von Todesursachen: ICD-10-WHO

2. Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung: ICD-10-GM

Ab dem 01.01.2010 ist zur Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung die ICD-10-GM Version 2010 anzuwenden.

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme - 10. Revision - German Modification - Version 2011

• II. Urheberrechtsschutz - Unbeschadet der in Ziffer I eingeräumten Rechte verbleiben alle Rechte an den Deutschen Kodierrichtlinien bei der InEK GmbH.

III. Gewährleistung / Haftung

1. Die InEK GmbH übernimmt keine Gewähr dafür, dass die Deutschen Kodierrichtlinien in vollem Umfang fehlerfrei sind.

2. Die InEK GmbH haftet auf Schadenersatz nach den gesetzlichen Bestimmungen für Personenschäden und für Schäden nach dem Produkthaftungsgesetz.

3. Die InEK GmbH haftet nach den gesetzlichen Bestimmungen für Schäden, die durch arglistiges Verhalten verursacht wurden oder für Schäden, die durch Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit der gesetzlichen Vertreter oder leitenden Angestellten von InEK verursacht wurden.

• Aus dem Vorwort zu ICD-10, Deutscher Ärzteverlag Version 1.0 - Stand August 1994: Für die Erforschung der Morbidität und Mortalität sind international einheitliche Systematiken zur Erfassung und Klassifizierung von Krankheiten und Todesursachen unerläßlich. Nachdem für die Todesursachen bereits 1893 eine internationale Klassifikation entwickelt wurde, hat die WHO diese Systematik bei der 6. Revision im April 1948 vauf Krankheiten und Verletzungen ausgedehnt. - Bonn im Juni 1994, Gerhard Schulte, Ministerialdirektor im BMG

• Diagnosis Related Groups (kurz DRG, deutsch Diagnosebezogene Fallgruppen) bezeichnen ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem, mit dem Leistungen an Patienten anhand der Haupt- und Nebendiagnosen für den einzelnen Behandlungsfall und der fallbezogen durchgeführten Behandlungen in Fallgruppen klassifiziert werden. Jede Neuaufnahme eines Patienten in Krankenhaus, Rehabilitation und Pflege definiert jeweils einen neuen Fall, der die weitere Behandlung kennzeichnet. Die festgestellten DRG, mit Haupt- und Nebenklassen, werden vom Leistungsträger zum Kostenträger als Abrechnungsgrundlage gemeldet.

Kritik

• In der Tageszeitung "Die Welt" drückte Horst Seehofer seine Verwunderung über die "Medienkarriere eines Themas" aus, "von dem bis vor kurzem niemand geglaubt hätte, daß es auch nur eine Spur von Interesse wecken könnte". Tatsache ist jedoch, daß die Verpflichtung zur Diagnosenverschlüsselung nach der ICD-10 unter den niedergelassenen Ärzten so viel Ärger, Aufregung und helle Empörung ausgelöst hat wie kaum ein anderes Thema zuvor. Die Kritiker dieser gesetzlichen Auflage beschweren sich massiv über die Unsinnigkeit der Codierung an sich, über den damit verbundenen zusätzlichen bürokratischen Ballast und die mögliche Gefährdung des Datenschutzes. An der Spitze der Protestbewegung steht die "Bundesweite Ärzteinitiative gegen den ICD", die ihren Ausgang in Regensburg nahm.

Dr. Hans Peter Ferstl, Mitbegründer der Ärzteinitiative, sagte gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt: "Mittlerweile haben mehr als 40 000 Vertragsärzte per Unterschrift ihre klare und unmißverständliche Ablehnung der Codierung von Diagnosen in der Praxis zum Ausdruck gebracht." Der Regensburger Allgemeinarzt verweist in diesem Zusammenhang auf eine Umfrage der Initiative, der zufolge sich lediglich 2,5 Prozent der Vertragsärzte für die ICD-10 ausgesprochen haben, 81 Prozent hingegen eine ICD-Codierung in jeder Form ablehnen. "Jeder, der Demokratie auch nur ein bißchen ernst nimmt", resümiert Ferstl, "wird an dieser eindeutigen innerärztlichen Willensbildung nicht vorbeikommen."

• "DRG-Kodieren ist eine ärztliche Aufgabe!": Das ist Unsinn Ärzte haben hierzu von vornherein ihre Bedenken angemeldet, sind aber natürlich ungehört geblieben. Das DRG-System erzeugt einen hohen Verwaltungsaufwand und bringt hiermit die Balance zwischen Medizin und Bürokratie noch weiter aus dem Gleichgewicht. Aber an dieser Behauptung ist jahrelang mit Vehemenz festgehalten worden. Mittlerweile haben zahlreiche Klinikverwaltungen, unter anderem in unserer Umgebung, eingesehen, dass DRG-Kodieren eine primär medizinfremde Verwaltungstätigkeit darstellt, die einer ökonomischen Logik folgt und mit ärztlichen Denkweisen in Widerspruch tritt. Folgerichtig haben sie mit der Einstellung von hauptberuflichen "Kodierern" reagiert.

Von der Freude des Abschiednehmens - Dr. Wolfgang Storm

• Als ob wir Krankenhausärzte noch immer zu viel Zeit für unsere Patienten hätten -die nach dem komplizierten Krankheitsschlüssel ICD-10 verschlüsselten Diagnosen und die Prozeduren werden nach komplexen Regeln zu den besagten 600 bis 800 DRGs zusammengefasst. Diese sind keineswegs "klar definiert". Auf "Fortbildungsveranstaltungen", die seit einiger Zeit mit hohem finanziellem Aufwand für die Krankenhausärzte durchgeführt werden, sind auch die schulenden Spezialisten oft nicht in der Lage, eindeutige Begründungen für die Regeln oder die Ergebnisse zu nennen. Oftmals spielt bereits die Reihenfolge, in der der Krankenhausarzt die Haupt-, Einweisungs-, Aufnahme- Entlassungs- und Nebendiagnosen nennt, eine entscheidende Rolle für das Ergebnis und damit die (zukünftigen) Einnahmen des Krankenhauses. - Leserbrief von Dr. med. Manfred Kester, Einhausen, in der Frankfurter Rundschau Feb. 2002

Zitate

• Mit Beginn des neuen Jahres 1996 stehen für die rund 110 000 Vertragsärzte gravierende Änderungen an. Neben dem reformierten EBM und der novellierten GOÄ sorgt vor allem die Verpflichtung, die Diagnose nach der ICD-10 auf dem Abrechnungsschein zu verschlüsseln, für erhebliche Unruhe. Die Diagnoseverschlüsselung ist zum Reizwort geworden – nicht zuletzt durch die Aktivitäten einer bundesweit agierenden Ärzteinitiative gegen die ICD-10. Während die Initiative mit Kettenfax-Aktionen und fragwürdigen Behauptungen "Stimmung" macht, verhandelt die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit dem Bundesgesundheitsminister und den Spitzenverbänden der Krankenkassen über gangbare Wege bei der Diagnoseverschlüsselung. Durchaus mit Aussicht auf Erfolg, denn Horst Seehofer gab unmißverständlich zu verstehen, daß er nicht "auf Geschrei" hören werde, wohl aber auf konstruktive Vorschläge eingehen wolle.

• Der Anteil der zu einer Einzelfallbegutachtung führenden Fälle lag dabei deutlich höher als im Jahr zuvor. Letztlich wurden in Rheinland-Pfalz 15 % aller nach DRG abgerechneten Krankenhausfälle im Rahmen einer Einzelfallprüfung nach § 275 SGB V begutachtet. Hierbei wurden 2005 seltener Fragen nach der Korrektheit der kompletten Abrechnung bearbeitet. Dagegen nahm der Anteil von Fragen nach der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung, der Verweildauer und nach Teilen der Kodierung zu. Hinsichtlich der Korrektheit der kompletten durch das Krankenhaus abgerechneten DRG untersuchten die Gutachter des MDK Rheinland-Pfalz im Jahr 2005 insgesamt 18.087 Fälle, von denen 17.193 Fälle statistisch ausgewertet werden konnten. Hierbei stellten sie in 10.784 Fällen (62,7 %) fest, dass das Krankenhaus korrekt abgerechnet hatte. In 5.399 Fällen (31,4 %) resultierte aus der MDK-Prüfung eine Änderung der DRG zu Gunsten der Krankenkasse, in 1.010 Fällen (5,9 %) war die Abrechnung zu Gunsten des Krankenhauses zu korrigieren. (Ärzteblatt Rheinland-Pfalz 7/2008)

• Bundesversicherungsamt: Ab Juli 2009 gelten neue Vorschriften für Diagnose-Erfassung - "Bei vielen Diskussionen, die wir jetzt haben, geht es um den ärztlichen Entscheidungsspielraum", sagte Göpffahrt beim Kölner Sozialrechtstag. Die Codierrichtlinien werden für Klarheit sorgen, hofft er. Zwar gebe es Unterschiede in der Qualität der ärztlichen Diagnosenerfassung und sie werde es auch weiter geben. Aber da die Ärzte Versicherte vieler verschiedener Kassen behandelten, bleibe das ohne große Auswirkung. "Die Varianz der Codierqualität sehen wir nicht als Problem."

• Die endgültige Version der ICD-10-GM Version 2009 - der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, German Modification - steht jetzt im Internet zur Verfügung. Betroffen sind zum Beispiel Diabetes und Schmerz. Die Klassifikation ist unter anderem Basis für das Vergütungssystem G-DRG (German Diagnosis Related Groups) in Kliniken.

Veröffentlicht ist die finale Version auf der Website des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). In die neue Version flossen nach Angaben des DIMDI mehr als 60 Vorschläge von Fachgesellschaften und weiteren Experten ein. Ärzte und Dokumentare in den Krankenhäusern sind verpflichtet, die Diagnosen nach den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) der für das G-DRG-Vergütungssystem zuständigen Selbstverwaltungspartner zu kodieren. Die Verschlüsselung erfolgt auf der Basis des Systematischen Verzeichnisses der ICD-10-GM. Ärzte, Dokumentare und Pflegekräfte in Kliniken können mit der ICD-10-GM 2009 einige wichtige Krankheiten für die Abrechnung künftig differenzierter als bisher verschlüsseln.

• Diagnosenwertigkeit aus Sicht der Krankenkassen - SPIEGEL Schaubild

• Es komme auch nicht darauf an, möglichst vollständig alle Zusatzdiagnosen zu codieren (als konkretes Beispiel wurde der Diabetes genannt). Die ICD-Codes (für den Morbi-RSA)würden vielmehr „kondensiert, aggregiert und hierarchisiert, um die Versorgungswirklichkeit abzubilden“.

Bisher sei die Diagnose der zentrale Punkt (für den Morbi-RSA). Diese sei aber manipulationsanfällig. Daher müsse zusätzlich eine Validierung eingeführt werden, z.B. die Verordnung eines bestimmten Arzneimittels zusätzlich zur Diagnose. (Prof. Jürgen Wasem Sept. 2009 auf einer Fortbildung)

• Das Bayerische Landesprüfungsamt für Sozialversicherung hat festgestellt, dass die AOK Bayern nicht versucht hat, Ärzte zum Diagnosetuning zu überreden. Dies war der Kasse im Frühling 2009 vorgeworfen worden, nachdem sie niedergelassene Ärzte auf Kodierprobleme hingewiesen hatte. Das Landesprüfungsamt kam jetzt zu dem Ergebnis, dass die erhobenen Vorwürfe nicht zutreffend sind. Es gebe im Rahmen des Hausarztvertrages keine Anhaltspunkte für unzulässiges Right- oder Upcoding von Diagnosen zugunsten der AOK. Auch die manuelle Erfassung der Diagnoseschlüssel aus der ambulanten Versorgung wurde laut Prüfungsbericht korrekt durchgeführt und die Vorgaben des Sozialdatenschutzes eingehalten.

• Leider konnte die 2007 gesundheitspolitisch initiierte Einführung des Kodes U69.10! „Andernorts klassifizierte Krankheit, für die der Verdacht besteht, dass sie Folge einer medizinisch nicht indizierten ästhetischen Operation, einer Tätowierung oder eines Piercings ist“ bei den weiteren Beratungen in 2008 nicht rückgängig gemacht werden.

Der implizite Eingriff in das Patienten-Arzt-Vertrauensverhältnis bleibt somit bestehen. Die Umsetzungsbestimmungen wurden weder seitens des DIMDI noch seitens des Bundesministeriums für Gesundheit in einer Form präzisiert, die den Ärztinnen und Ärzten eine zumindest rechtlich ausreichende Sicherheit bei der Umsetzung geben würde. (Jahrestätigkeitsbericht 2008 der BÄK)

• Das Definitionshandbuch beschreibt die Klassifikation der jeweiligen G-DRG-Version sowie ihre Anwendung. Dies beinhaltet die Definition jeder einzelnen DRG inklusive der zugehörigen Kodelisten. Darüber hinaus wird darin auch das von der "Grouper"-Software vorgenommene Zuordnungsverfahren zu MDCs (Major Diagnostic Category) und DRGs näher erläutert.

InEK GmbH – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

• In einer kurzfristig anberaumten Pressekonferenz hat der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. Andreas Köhler, deshalb heute 29.11.2010 in Berlin die Verweigerer-KVen eindringlich vor den rechtlichen und wirtschaftlichen Konsequenzen für deren Mitglieder gewarnt.

Kodierungen sind die entscheidende Grundlage dafür, wie die knapp 174 Milliarden Euro im Gesundheitsfonds an die einzelnen Krankenkassen verteilt werden. Künftig soll anhand der Daten zudem berechnet werden, wie stark die Honorare der niedergelassenen Ärzte steigen sollen. Allerdings sind viele Mediziner derzeit weit davon entfernt, ihre Diagnosen vollkommen korrekt in die Buchstaben-Zahlenkombination umzuwandeln, wie unlängst eine Studie der Universität Leipzig ergab. Mit der AKR (ambulante Kodierrichtlinie) soll dieser Missstand nach Köhlers Worten beseitigt werden. Die neue Richtlinie einzuhalten sei im Interesse der Ärzte, denn je besser die Zahlenbasis desto unabweisbarer die Forderungen nach höheren Vergütungen für die Ärzteschaft. (Süddeutsche Zeitung 30. November 2010 - hat also an der Pressekonferenz teilgenommen)

Kodierrichtlinien

Aus Sicht der KBV

• Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung und die KBV haben das Institut des Bewertungsausschusses beauftragt, die AKR zu erarbeiten. Diese wurden dann einem umfangreichen Kommentierungsverfahren unter Beteiligung der KVen, der ärztlichen und psychotherapeutischen Berufsverbände sowie der Fachgesellschaften unterzogen. Im Januar 2010 lag schließlich ein überarbeiteter Entwurf vor. Diesen wollten die Krankenkassen dann schon ab April 2010 einführen. Wir haben dagegen darauf bestanden, dass zunächst der Praxistest in Bayern durchgeführt wurde. (Andreas Köhler zur Historie)

• Bericht an die Vertreterversammlung – Berlin, 4. Dezember 2009 Seite 13 ff - Dr. Andreas Köhler, Vorsitzender des Vorstandes der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

(...) Aktuell steht auch ein weiteres Thema ganz oben auf der Tagesordnung: Die Kodierrichtlinien. Ich habe auf die Bedeutung einer hohen Kodierqualität in der ambulanten Versorgung schon mehrfach hingewiesen und tue dies heute ganz bewusst noch einmal eindringlich.

Denn von den Kodierungen hängen nicht nur die Mittelzuteilungen über den morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleich an die Krankenkassen ab – und seit die neue Regierung im Amt ist, wissen wir, dass diese Systematik noch für mindestens einige Jahre gültig bleiben wird, sondern sie sind auch zur Messung der Morbiditätsveränderungen notwendig und beeinflussen damit direkt die Höhe der Gesamtvergütungen sowie deren regionale Verteilung. Kodierungen müssen deshalb korrekt und qualitativ gut sein.

Um eine einheitliche Handhabung zu gewährleisten, schreibt das Gesetz die Einführung von Kodierrichtlinien vor. Diese sind in einem ersten Entwurf vom Institut des Bewertungsausschusses erarbeitet worden und befinden sich nunmehr im ersten Kommentierungsverfahren. Dazu sind alle relevanten ärztlichen Organisationen aufgefordert. Erste Reaktionen z. B. der Berufsverbände zeigen, dass es hohe – und das will ich überhaupt nicht verhehlen auch begründete – Vorbehalte gibt.

Hauptargument gegen die Kodierrichtlinien ist der bürokratische Aufwand, der auf die Vertragsärzte zukommt. Außerdem ist es aus fachlicher Sicht schwierig, valide und praxiskonforme Kodierrichtlinien aufzustellen.

• Warum werden die Kodierrichtlinien eingeführt?

Der Gesundheitszustand der Versicherten spielt bei der Verteilung der Gelder in der gesetzlichen Krankenversicherung zunehmend eine Rolle. Krankenkassen mit vielen kostenintensiven chronisch kranken Versicherten erhalten zusätzliches Geld aus dem Gesundheitsfonds. Auch die Weiterentwicklung der Vergütung ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen im ambulanten Bereich orientiert sich an der Morbidität der Versicherten. Um die Morbidität der Bevölkerung messen zu können, müssen die Diagnosen korrekt verschlüsselt werden. Die Regeln der Internationalen Klassifikation der Krankheiten ICD-10-GM (Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Release 10, German modification), nach der die Vertragsärzte bereits seit dem Jahr 2000 ihre Behandlungsdiagnosen kodieren, sind teilweise schwer verständlich und lassen zu viel Interpretationsspielraum zu.

Wer hat die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien beschlossen?

Die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien hat der Gesetzgeber beschlossen, um die Geldströme dorthin zu lenken, wo sie zur Versorgung der Patienten gebraucht werden. Er hat deshalb in § 295 Abs. 3 SGB V die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Krankenkassen verpflichtet, für die ambulante Versorgung Kodierrichtlinien zu vereinbaren. Im stationären Bereich gibt es solche Richtlinien bereits seit 2001.

• wird mit Wirkung zum 1. April 2010 zur Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien nach § 295 Abs. 3 SGB V das Folgende vereinbart:

1. Die Partner der Bundesmantelverträge werden die Ambulanten Kodierrichtlinien in der Version 2011 in jedem Fall mit Wirkung ab 1. Januar 2011 in sämtlichen KV-Bezirken Deutschlands flächendeckend und verbindlich in Kraft setzen. Zur Vorbereitung der Inkraftsetzung werden nachfolgende Maßnahmen getroffen.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung werden zwischenzeitlich die für die termingetreue flächendeckende Inkraftsetzung der Ambulanten Kodierrichtlinien nach Nr. 1 notwendigen Maßnahmen zur Schulung und EDV-Einbindung treffen und den GKV-Spitzenverband hierüber informieren.

Eine amtliche Bekanntmachung der Anlage zu diesem Beschluss erfolgt nicht.

G:\Dezernat3\0S\Gremien\Vertrag_AG50\_Sitzungen\S_249 Ambulante Kodierrichtlinien 2010-03-24\Vereinbarung\2010-04-13_GKV_Vereinbarung_zur_Einführung_der_AKR_nach_Sitzung_PdBMV.doc - 13.4.2010

• Vom 1. Januar 2011 an gelten für alle ambulant tätigen Ärzte und Psychologische Psychotherapeuten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR). Das Institut des Bewertungsausschusses – eine gemeinsame Einrichtung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) – hat das Regelwerk im Auftrag des Gesetzgebers erarbeitet. Es soll Ärzten und Psychologen die einheitliche und korrekte Verschlüsselung ihrer Diagnosen erleichtern

• „Das Kodieren ist wichtig. Nur wenn wir in den Verhandlungen mit den Krankenkassen Veränderungen der Morbidität auch belegen können, haben wir eine Chance, die finanziellen Mittel für die ambulante Versorgung der Patienten zu verbessern“, stellt Andreas Köhler klar.

• Richtig kodieren – Richtlinien werden zuvor in Bayern getestet.

Berlin, 21. Mai 2010 – Die Vorgaben zur richtigen Diagnoseverschlüsselung (ambulante Kodierrichtlinien) sollen am 1. Januar 2011 bundesweit in Kraft treten. Zuvor werden sie in den Praxen der bayerischen Ärzte und Psychotherapeuten getestet. Die Testphase ist für das dritte Quartal dieses Jahres angesetzt. Im vierten Quartal erfolgt die Auswertung und Bewertung der Ergebnisse. Darauf hatten sich die Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des Spitzenverbandes der gesetzlichen Krankenversicherung Ende März geeinigt. „Die Vorgaben gelten für Kollektiv- und Selektivverträge gleichermaßen“, erklärte Dr. Andreas Köhler.

„Es ist von immenser Bedeutung, dass die niedergelassenen Ärzte und psychologischen Psychotherapeuten ihre Leistungen richtig kodieren. Nur dann können wir die Veränderungen in der Morbidität gegenüber den Kassen nachweisen, um die notwendigen finanziellen Mittel für die Versorgung der Versicherten zu erhalten. Wir wollen eine Hilfe an die Hand geben, die das richtige Kodieren sehr erleichtert“, erläuterte der KBV-Chef.

• Sehr geehrte Damen und Herren, gäbe es eine Wahl zum „ärztlichen Thema des Monats“, mit Sicherheit würde die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) diese Wahl derzeit haushoch gewinnen. Denn viele Vertragsärzte und –psychotherapeuten sehen darin auf den ersten Blick kaum mehr als eine weitere Schikane, die ihnen die tägliche Arbeit in der Praxis erschwert. Da werden abschreckende Szenarien entworfen: die neuen Richtlinien würden zwischen einer halben und drei Stunden täglich Mehrarbeit bedeuten, Zeit, die für die Behandlung der Patienten dann nicht mehr zur Verfügung steht. Die Aufregung ist groß. Deswegen fordern einige Berufsverbände und auch einige KVen mindestens eine Aussetzung der Einführung. (Pressegespräch, Berlin, 29. November 2010 - Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung)

• Andreas Köhler plädiert für Umsetzung der Ambulanten Kodierrichtlinien - „Wenn wir dauerhaft konkurrenzfähig sein wollen, auch gegenüber dem stationären Bereich, wenn wir die herausgehobene Stellung der ambulanten Versorgung belegen wollen, dann gibt es keine Alternative“ im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. „Die Politik könnte die Messung der Krankheitslast neuen Regeln unterwerfen und beispielsweise nur noch Alter und Geschlecht betrachten“, warnt der KBV-Chef. „Im schlimmsten Fall würde die Entwicklung der ärztlichen Honorare wieder an die Grundlohnsumme gekoppelt.“

• Das Ziel einer bundesweit gleichen Vergütung für die Diagnose, Therapie und Behandlung gesetzlich Versicherter erfordert zunächst die möglichst genaue Erfassung der Morbidität der Patienten. In diesem Sinne hat der Gesetzgeber die Partner der Bundesmantelverträge im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) dazu verpflichtet, Richtlinien für die Diagnosekodierung einzuführen. 2010 entwickelte die KBV die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) und warb bei den KVen und deren Mitgliedern darum, diese anzuwenden. Die Ärzteschaft hat jahrelang dafür gekämpft, dass die Kosten für Behandlungen entsprechend dem Krankheitsgeschehen bezahlt werden und nicht in zuvor festgelegten Kopfpauschalen und begrenzt durch den Zuwachs der Grundlohnsumme. Dieses Ziel haben wir formal mit der Gesundheitsreform 2007 erreicht. Nun kommt es darauf an, den tatsächlichen Bedarf zu belegen, erklärt KBV-Chef Köhler. Trotz eines Kommentierungsverfahrens der Fachgesellschaften und einer anschließenden Testphase, bei der bayerische Praxen die AKR auf ihre Tauglichkeit prüften, formierte sich in der Ärzteschaft Widerstand gegen die AKR, die als zusätzliche bürokratische Last empfunden wurden. Schließlich zog der Gesetzgeber seine Anordnung zurück-

im Jahresbericht 2010 der KBV

Fortbildung der KBV im Deutschen Ärzteblatt

• KBV: Ambulante Kodierrichtlinien: Diagnosensicherheit und Seitenlokalisation - FORTBILDUNG: KODIERRICHTLINIEN

Keine Diagnose ist vollständig im Sinne der Abrechnung nach § 295 SGB V ohne die Angabe von Zusatzkennzeichen zum ICD-10-Kode. Die Angabe der Diagnosensicherheit mit „V“, „G“, „A“ oder „Z“ ist zwingend erforderlich. Diese Zusatzkennzeichen sind kein fester Bestandteil der ICD-10-Kodes, sondern werden im Datensatz gesondert übermittelt. Sie sind nur für die Verschlüsselung von Leistungen anzugeben, die ambulant zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Ergänzend kann bei paarigen Organen und Körperteilen die Angabe der Seitenlokalisation sinnvoll sein und sollte ebenfalls übermittelt werden.

Diese cme-Einheit kann bis zum 31. Dezember 2011 bearbeitet werden.

Länder-KV-en

Hessen

• Die neuen ambulanten Kodierrichtlinien sind in ihrer jetzigen Form alles andere als tauglich für den Praxisalltag – dieser Ansicht ist auch der Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB), Dr. Axel Munte. „Die Klagen und Zweifel an den Richtlinien, die von den Haus- und Fachärzten zu hören sind, sind berechtigt“, sagte Munte am 24.8.2010 gegenüber dem änd. Am größten seien die Sorgen bei den Hausärzten. „Es dürfen zwei Sachen nicht passieren: dass die Richtlinien eingeführt werden, obwohl sich gezeigt hat, dass sie sowohl im haus- als auch im fachärztlichen Alltag nicht umgesetzt werden können; und es darf nicht sein, dass sie zu mehr Bürokratie führen. Aber genau das ist im Moment noch der Fall.“

• Die ab Januar 2011 geltenden Kodierrichtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sollen in Hessen nicht eingeführt werden. „Diese Forderung schrieb die Vertreterversammlung (VV) der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH) am vergangenen Wochenende der KBV sozusagen ins Gästebuch, denn die letzte Sitzung der VV fand in den Räumlichkeiten der KBV in Berlin statt“, teilte die KVH am Dienstag mit.

Nordrhein-Westfalen

• Haben Sie weitere Wünsche an die Software-Hersteller?

Pies: Wichtig wäre auch, wenn diejenigen ICD-Schlüssel farblich hervorgehoben würden, für die Geld aus dem Gesundheitsfonds fließt. Das sind 80 Erkrankungen mit etwa 4000 Diagnosen.

Bekommen die Praxen dann Geld aus dem Gesundheitsfonds?

Pies: Nein. Aber die Kodierqualität einer Region entscheidet schon jetzt darüber, wie viel Geld über den morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich an die dortigen Krankenkassen fließt. Künftig sollen die Honorarflüsse an die KVen sich neben der Demographie an der regionalen Morbidität orientieren.

Ab Januar 2011 sollen neue Kodierrichtlinien für den ambulanten Bereich gelten. Mit ihnen hat sich Dr. Hans-Reinhard Pies, Hausarzt-Internist aus Nettetal, intensiv beschäftigt. Er ist Sprecher des Vorstandsausschusses „Kodieren“ der KV Nordrhein.

• Mit den neuen Richtlinien will die Kassenärztliche Bundesvereinigung die Grundlage dafür schaffen, dass das Honorar nicht mehr an der Grundlohnsumme, sondern an der Morbidität orientiert ist. Brief des Vorstandes der KVB No: Ambulante Kodierrichtlinien - Aktivieren Sie sie nicht! [1]

• Die Ärztekammer Nordrhein (ÄkNo) hat ihre Mitglieder aufgerufen, sich dem Protest gegen die Ambulanten Kodierrichtlinien anzuschließen. Deren Einführung sei „auf einen Zeitpunkt nach einer breit angelegten Testphase“ zu verschieben. Der Vorstand der ÄkNo empfiehlt den rheinischen Ärztinnen und Ärzten, die Petition 15520 eines baden-württembergischen Hausarztes an den Deutschen Bundestag zu unterstützen, die den Stopp der Kodierrichtlinien fordert.

Niedersachsen

• In dem Antrag der Vertreterversammlung heißt es: "Die Vertreterversammlung der KV Niedersachsen fordert die Aussetzung der Einführung der ambulanten Kodier-Richtlinien zum jetzigen Zeitpunkt und im jetzigen Umfang.“ Vielmehr müsse es vor der Umsetzung zunächst weitere Erprobungen geben. Erst nach der Bewertung einer Erprobungsphase könne über die Einführung der ambulanten Kodier-Richtlinien erneut entschieden werden. „Es muss sichergestellt sein, was nach den bisherigen Erfahrungen nicht der Fall ist, dass es zu keinen zusätzlichen bürokratischen Belastungen der Ärzteschaft kommt“. Begründet wurde der Antrag unter anderem so: "Wie bereits in Nordrhein, Bayern, Schleswig-Holstein, Hamburg, Westfalen, Lippe, Hessen halten auch wir die Einführung der ambulanten Kodier-Richtlinien für eine überzogene Maßnahme, die nicht dazu geeignet ist, die Morbidität der Patienten besser abzubilden, als dieses unter der jetzigen Anwendung des ICD-10 möglich ist."(Nov.2010)

• Die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen unterstützt die Petition gegen die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) und ruft ihre Mitglieder zur Unterzeichnung auf. „Die alte Vertreterversammlung der KVN hat sich im November 2010 klar gegen eine Einführung der AKR in ihrer jetzigen Form ausgesprochen. Diesen Beschluss greifen wir auf“, betont der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KVN, Dr. Jörg Berling, in einer Stellungnahme des KVN-Vorstandes.

Saarland

• Auch die Vertreterversammlung der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Saarland hat die neuen Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) abgelehnt und die Kassenärztliche Bundesvereinigung aufgefordert, die Zustimmung zu diesen Kodierrichtlinien zurückzunehmen. Im Vorfeld hatten bereits die KVen in Bayern, Hamburg, Hessen, Niedersachsen, Nordrhein, Schleswig-Holstein, Westfalen-Lippe und Rheinland-Pfalz sich gegen die AKR in der vorliegenden Form ausgesprochen. Hauptsorge sind weitere bürokratische Belastungen, die mit den Kodierrichtlinien auf die Ärzte zukommen könnten.

Die Kodierrichtlinien „entspringen kontrollierenden planwirtschaftlichen Allmachtsphantasien, stellen nur einen weiteren traurigen Schritt in Richtung ineffizienter zentralistischer Versorgungsplanung mit zu erwartenden ,Kontrollkaskaden' dar und sind daher vehement abzulehnen“, betont die VV.

Bayern

• Der neue Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) hat sich geschlossen gegen die Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien ausgesprochen. „Die Systematik der AKR zielt in ihrer aktuellen Ausprägung darauf ab, die Menschen kranker zu machen, als sie eigentlich sind. Denn nicht der gesunde Mensch steht im Fokus, sondern möglichst schwere Krankheiten“, begründete der Vorstandsvorsitzende Dr. Wolfgang Krombholz die Kritik.

Wozu codieren?

Ein Fallbeispiel

• Kostenfalle Gesundheit Die Spurensuche nach kostspieligen Mängeln ist an den Nahtstellen der Medizinindustrie – zwischen Praxen und Kliniken – besonders lohnend. Dort wurde auch die Oberärztin in der Unfallchirurgie der Berliner Charité, Almut Tempka, fündig. 2006 ließ sie bei jedem Kranken unter der neuen Ziffer „Z 48.8“ im Diagnoseschlüssel erfassen, ob es sich um einen „Reparaturfall“ handelte, bei dem der Pfusch eines anderen Mediziners korrigiert werden musste. Das erschreckende Ergebnis: Fast 50 Prozent der Kreuzband­risse sowie je ein Drittel der Eingriffe an Fuß und Wirbelsäule basierten auf gescheiterten Erstbehandlungen. Viele Institute und Kassen zeigten sich zunächst interessiert, den Fehlern auf den Grund zu gehen. Doch merkwürdig, es meldete sich niemand. Als Almut Tempka in die Öffentlichkeit ging, kam es zu zahlreichen Einzelgesprächen. Seitdem ist es aus „technischen Gründen“ nicht mehr möglich, Reparaturschäden unter Ziffer „Z 48.8“ zu dokumentieren.

Wie viel Murks von Arztpraxen und Krankenhäusern still und heimlich ausgebügelt wird und was dies die Solidargemeinschaft kostet, bleibt damit weiter im Dunkeln. Doch auch ohne Reparaturbedarf versickert an den Nahtstellen zwischen den beiden Blöcken viel Geld durch schlichte Wiederholung. Patienten, die der Arzt geröntgt hat, werden im Krankenhaus halt noch einmal durchleuchtet.

Generelle Steuerung

• wenn die Kodierrichtlinien einen Mehraufwand in den Praxen verursachen – und das tun sie – warum führt man sie dann trotzdem ein?

Die Antwort auf diese Frage ergibt sich aus einer umfassenden Betrachtung des Gesundheitssystems. Denn medizinische Klassifikationssysteme sind unverzichtbare Grundlage für eine rationale Steuerung der Gesundheitsversorgung. Erst mit ihnen kann eine valide Datenbasis aufgebaut werden. Nur auf der Grundlage korrekt erfasster, vergleichbarer Daten können eine gute Versorgungsforschung und darauf aufbauend eine Versorgungssteuerung sinnvoll etabliert werden. Die ICD 10 GM ist für diese Zwecke auch in Deutschland bereits seit Jahrzehnten etabliert. Seit dem Jahr 2000 sind auch Vertragsärzte und –psychotherapeuten qua Gesetz dazu verpflichtet, danach zu kodieren. Das ist also alles eigentlich nichts Neues.

Pressekonferenz der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr.Andreas Köhler am 29.11.2010

• Im vertragsärztlichen Bereich gibt es eine Reihe von Kontakt- und Behandlungsanlässen, die über die reine Diagnosenverschlüsselung mit einem ICD-Kode und der dazugehörigen Angabe der Diagnosensicherheit hinaus klarer Regelungen bedürfen, um die einheitliche Abbildung des medizinischen Entscheidungsprozesses innerhalb dieser immer wiederkehrenden Behandlungssituationen zu gewährleisten. Ziel ist es, valide Daten für die künftig immer mehr an den gemeldeten Diagnosen orientierte Morbiditätsmessung zu erhalten.

Diagnosen als Honorarbasis

• Diagnosen (diese müssen die Vertragsärzte und -psychotherapeuten bereits seit Jahren notieren) bilden im KBV-Konzept die Basis der Abrechnung. Das zusätzliche Aufführen von Positionen einer vertragsärztlichen Gebührenordnung entfällt. (Das Honorarkonzept der Kassenärztlichen Bundesvereinigung - Pressekonferenz am 10. Juli 2006 in Berlin)

• Presseecho 2010 (auf KBV-Website): Ärzte profitieren von Ambulanten Kodierrichtlinien

Im kommenden Jahr treten die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) in Kraft. Wie in der Süddeutschen Zeitung zu lesen war, tun sich Ärzte schwer, die Richtlinien zu akzeptieren. Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der KBV, verteidigte die AKR. Laut Köhler kodierten die Ärzte bereits seit zehn Jahren. Die Richtlinien, die nach einer Übergangsphase am 1. Juli 2011 verbindlich in Kraft treten, sollen ihnen dabei helfen.

Die Befürchtung, dass Ärzte durch die Anwendung der AKR dauerhaft zeitlichen Mehraufwand hätten und es datenschutzrechtliche Probleme gibt, sei unbegründet, betonte Köhler und verwies auf die Vorteile der AKR.

Diese unterstützten eine morbiditätsorientierte Honorierung der Niedergelassenen, denn die kodierten Daten seien künftig Berechnungsgrundlage dafür, wie stark die Honorare steigen sollen. Deshalb sei es im Interesse der Ärzte, die AKR einzuhalten, sagte der KBV-Chef. Je besser die Zahlenbasis, desto unabweisbarer seien die Forderungen nach höheren Ärztevergütungen.

Verwirrung steigern?

• In den Allgemeinen Kodierrichtlinien der Deutschen Kodierrichtlinien ist definiert, was eine Haupt- und was eine Nebendiagnose ist. Es wird festgehalten, dass Symptome in der Regel keine Hauptdiagnose seien. Allerdings bringt das Werk sogleich Fallbeispiele, wann Symptome eben doch als Hauptdiagnose benutzt werden (DKR 002c). Ziemlich eindeutig ist definiert, dass erst am Ende des stationären Aufenthaltes nach Analyse die Hauptdiagnose evaluiert werden kann. Aber: „Es ist nicht auszuschließen, dass diese Definition der Hauptdiagnose vereinzelt im DRG-System keine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung erlaubt.“

Fragen, die sich stellen

1. Wozu bedarf es Änderungen im Bereich der Z-Klassifikation, durch die das Handeln des einzelnen Arztes abgebildet werden soll? - Beispiel: das Ausstellen eines Wiederholungsrezeptes ist mit einer Z-Diagnose zu versehen, ebenso ist bei jedem Karzinompatienten die Diagnose nach Abschluss der Primärtherapie mit "Zustand nach" und einem zusätzlichem Z-Code für die durchgeführte Tumornachsorge zu versehen, analog muss diese Art der Kodierung auch für jede Nachuntersuchung nach einer Operation/Behandlung wegen einer benignen Erkrankung erfolgen
2. Die Abbildung der Co-Morbidität. - Co-Morbidität (Diabetes mellitus, Adipositas, Hypertonie, Zweitkarzinome) ist von essentieller Bedeutung für Therapieentscheidungen in jedem Fachgebiet. Habe ich damit in Zukunft zur korrekten Kodierung des Diabetes mellitus die 20-seitige spezielle Kodierrichtlinie zu studieren und anzuwenden?
3. Laut Aussage der KBV bei der Schulung zum Pilotprojekt wurden die AKR entwickelt, da die bisherige Kodierqualität "sehr schlecht" gewesen sei. - Glaubt jemand ernsthaft, dass durch eine Verschärfung der Anforderungen die Kodierqualität steigt? Im Gegenteil, aufgrund des immensen zusätzlichen Zeitaufwandes werden die Kodierqualität und die kodierte Morbidität wohl eher abnehmen.
4. Die im stationären Bereich verwendete Codierung ist mit der ambulanten Codierung nicht kompatibel (laut KBV liegt dies an der unterschiedlichen "Grouper-Software"). Warum werden zwei konkurrierende Kodiersysteme verwendet, anstatt sich auf ein Kodiersystem zu beschränken?
5. Wozu wird die Unterscheidung "behandlungsrelevante Dauerdiagnose - nicht behandlungsrelevante Dauerdiagnose - Quartalsdiagnose" eingeführt? Für jeden Behandlungsfall muss jedes Quartal jede einzelne Diagnose manuell als "Behandlungsdiagnose - behandlungsrelevante Dauerdiagnose - nicht behandlungsrelevante Dauerdiagnose" gekennzeichnet werden. Vor allem hier entsteht der extreme zusätzliche Zeitaufwand in der Praxis.
6. Durch die neuen AKR wird der Verteilungskampf zwischen den KVen und den Kassen angeheizt - warum das noch unterstützen?
7. Sollen die "belohnt" werden, die "besser" kodieren? - Wird die "Qualität" besser, wenn ich zusätzlich eine Stunde pro Tag kodiere, anstatt mich mit der Behandlung meiner Patienten zu befassen?
8. Warum schaffen ärztliche Verbände in vorauseilendem Gehorsam Fakten, wenn sie die AKR "begrüßen"? - Wäre es nicht sinnvoll, anstatt "wenn Ihr nicht brav kodiert, gibt es in Zukunft weniger Honorar" mit der Forderung "mehr Kodierung nur für mehr Honorar" zu arbeiten?
9. Warum positioniert sich der Präsident des BDU gegen die Mehrzahl der KVen und viele VVen und Berufsverbände, die schon sich eindeutig gegen die AKR ausgesprochen haben ?

• Erfahrungen eines Kollegen: AOK war im Dezember 2010 wegen 3 Patienten bei mir mit hochbezahltem Abteilungsleiter "wieso ich in besagtem Zeitraum z.B. bei einem Patienten alle 4 Quartale durchcodieren würde : V.a. Osteoporose, dies müßte sich doch im Verlauf des Jahres verifiziert haben!"

Ich fragte, warum sie das interessieren würde. Antwort: bei V.a. Osteporose gibt es 0 € aus dem Gesundheitsfonds, bei nachgewiesener Osteoporose bis über 1000 € für die AOK.

Ich daraufhin: ich bekomme 0 € für die bessere Codierung, das Geld ginge zu 100% an die AOK, zudem wäre eine Osteoporosemessung für wenige Euro keine Kassenleistung, der Patient wollte dies nicht ausgeben, solange könne ich eine Osteoporose nicht nachweisen. Wegen Einsparung der Erstattung von ca 20 Euro würde der AOK dann eben 1000 Euro fehlen. Es folgten noch 2 ähnliche Fälle auf anderem Gebiet.

Danach legten die 2 AOK-Mitarbeiter ein dickes Buch auf den Tisch und behaupteten, wenn ich mich dann auf die in dem Buch dargestellten Codierrichtlinien in 2011 halten müßte, hätte es die AOK leichter an ihr Geld aus dem Fonds zu kommen.

So viel dazu wem diese Codierichtlininen ausschließlich nützen.

• Die AKR werden von den Herstellern der Praxisverwaltungssysteme in die Software eingebunden und lassen sich dort anzeigen. Die Software überprüft fortlaufend, ob die Diagnosen untereinander und mit den Abrechnungsziffern zusammenpassen. Eine Fehlermeldung zeigt an, wenn eine Position aus dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab zwingend einen bestimmten ICD-Kode voraussetzt. Bei kleineren Unstimmigkeiten, wie etwa unpassenden Zusatzkennzeichen, gibt die Software eine Hinweismeldung. In der Übergangsphase sind diese Hilfsfunktionen nicht automatisch aktiv.

Eine Übernahme von Diagnosen aus dem Vorquartal, auch bei Dauerdiagnosen, darf nur erfolgen, wenn sie die Kriterien einer Behandlungsdiagnose erfüllen, d.h. Leistungen verursacht haben oder damit in Zusammenhang stehen. In der Praxissoftware lassen sich bei jedem Patienten die regelhaft behandlungsrelevanten und die anamnestischen Diagnosen kennzeichnen. In einem neuen Quartal können die behandlungsrelevanten Diagnosen en bloc übernommen, einzelne abgewählt oder weitere ergänzt werden.

(soweit dem Allgemeinen WIKI zu entnehmen, wobei ein "Benutzer:KBV-Kommunikation" gelistet ist)

Wer codiert?

Stationär - Klinik

• Greifswald – „Bestens bewährt“ hat sich der Einsatz sogenannter klinischer Kodierer nach Angaben der Universitätsklinik in Greifswald. Ein Team aus zehn Kodierern ist am Uniklinikum für die sachgerechte Kostendokumentation verantwortlich. Die Stationsärzte sparten dadurch etwa fünf Prozent ihrer Arbeitszeit, die den Patienten zugute komme. Die effiziente und sachgerechte Kodierung könne außerdem die Erlössituation eines Krankenhauses nachhaltig verbessern.

Ambulant in der Arztpraxis

• Bei der Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien ist dem Schulungsbedarf von Ärzten und medizinischem Assistenzpersonal sowie dem Zeitbedarf für eine möglichst anwenderfreundliche Implementierung der Ambulanten Kodierrichtlinien in die Dokumentations- und Abrechnungssoftware von Praxisverwaltungssystemen und Krankenhausinformationssystemen Rechnung zu tragen. Deshalb bleibt eine aus diesen Gründen noch nicht bzw nur eingeschränkt mögliche Anwendung der Ambulanten Kodierrichtlinien nach den Nrn. 2 und 3 bis zum 30. Juni 2011 sanktionsfrei. Die Verpflichtung zur für alle Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen einheitlichen Anwendung der Ambulanten Kodierrichtlinien bleibt uneingeschränkt bestehen.

Vereinbarung der Partner der Bundesmantelverträge zur Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien nach § 295 Abs. 3 SGB V

Diagnoseformen

• FORTBILDUNG: AMBULANTE KODIERRICHTLINIEN - Definition der Behandlungsdiagnose

Behandlungsdiagnosen sind alle Diagnosen eines Patienten, für die im laufenden Quartal direkt auf die Erkrankung bezogene diagnostische oder therapeutische Maßnahmen bzw. Leistungen erbracht wurden. Zusätzlich gehören aber auch Diagnosen aus früheren Quartalen – sogenannte Dauerdiagnosen – dazu, wenn sie zum Beispiel Entscheidungen zur Behandlung von akuten Erkrankungen des laufenden Quartals beeinflussen.

Künftig ist jeweils zu trennen zwischen Behandlungsdiagnosen, die im Rahmen der Abrechnung an die Kassenärztliche Vereinigung übermittelt werden müssen, und anamnestischen Diagnosen. Nur für die Behandlungsdiagnosen gelten die Ambulanten Kodierrichtlinien. Anamnestische Diagnosen, die in der persönlichen medizinischen Dokumentation in der Patientenakte vorliegen, sind davon unabhängig.

• Ambulante Kodierrichtlinie A02 Behandlungsdiagnosen - Definition

Behandlungsdiagnosen sind Diagnosen inkl. des zugehörigen Zusatzkennzeichens für die Diagnosensicherheit (siehe A03), für die im abzurechnenden Quartal Leistungen erbracht wurden.

Leistungen umfassen diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Leistungen in diesem Sinne sind nur die, die zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören.

Eine abschließende Beurteilung ist ggf. auch erst am Quartalsende möglich, so dass eine retrospektive Betrachtung erforderlich sein kann.

Soweit im jeweiligen Quartal beauftragte Befunde oder Untersuchungen erst nach Ablauf des Quartals eingehen, kann eine gestellte Diagnose bis zum 14. Kalendertag des neuen Quartals geändert werden. Falls durch die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung für die Übermittlung der Abrechnung eine kürzere Frist gesetzt ist, gilt diese entsprechend für die abschließende Diagnosestellung.

Nicht zu kodierende Diagnosen:

Anamnestische Diagnosen ohne Leistungsbezug im abzurechnenden Quartal (siehe A03)

Abnorme Befunde ohne weiterführende Diagnostik bzw. Therapie (siehe AKR A07)

• Dauerdiagnosen - „Dauerdiagnosen“ wurden als EDV-technische Unterstützung seit 2005 in den Praxisverwaltungssystemen etabliert, um Diagnosen aus einem Vorquartal in ein Folgequartal zu übernehmen. Entsprechend den Vorgaben dieser Kodierrichtlinien ist unbedingt zu beachten, dass eine Übernahme von Diagnosen aus einem Quartal in ein nächstes nur erfolgen darf, wenn jede dieser Diagnosen erneut die Definition einer Behandlungsdiagnose erfüllt. Dabei sind ggf. die Zusatzkennzeichen für die Diagnosensicherheit (siehe A03) zu aktualisieren.

Basis beim Deutschen Ärztetag 2010

• " Der 113. Deutsche Ärztetag 2010 in Dresden fordert die Kassenärztliche Bundesvereinigung auf, die geplante Einführung der neuen Diagnose-Kodierrichtlinien umgehend zu stoppen.

Hier werden Diagnosen dazu mißbraucht,um Honorarverteilung zu organisieren. Dabei geht man von der irrigen Meinung aus, der Wert und die Intensität der täglichen Arbeit in der Arztpraxis an den kodierten Diagnosen ablesen zu können.

Darüber hinaus wird hier von Funktionären ein weiteres bürokratisches Monstrum geschaffen, vergleichbar mit den Kodierungen im Zusammenhang mit den DRG`s im Krankenhaus. So wie im Krankenhaus ganze Arztstellen für die Kodierung geschaffen werden mußten, wird eine geordnete Praxisverwaltung durch diese unsinnigen Kodierrichtlinien unmöglich gemacht und Zeit für die notwendige Patientenbetreung gestohlen. In der Arztpraxis wird der Patient in der Gesamtheit seiner Beschwerden behandelt und nicht irgendwelche Diagnosen zur Abrechnungsbegründung formuliert."

Einer von zahlreichen Anträgen, der eine Mehrheit fand ... (vom BHÄV Dr. Geis eingebracht)

Ärzteverbände

• Die Delegiertenversammlung von MEDI-BadenWürttemberg hat am 17. November 2010 in Stuttgart die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) der KBV einstimmig abgelehnt. Aus Sicht der 61 Delegierten lösen die AKR eine unnötige bürokratische Dauerbelastung der Vertragsärzte aus und werden darüber hinaus durch keine entsprechende Vergütungsregelung flankiert.

Praktische Umsetzung bei den Vertragspartnern

bei der AOK PLUS

• Mitarbeiter der AOK Plus suchen Arztpraxen in Sachsen auf. „Ziel der Beratung ist es, eine korrekte und vollständige Erfassung chronischer Erkrankungen (´Right-Coding´) zu erreichen. Es ist uns wichtig, dieses Vorgehen gegenüber einem so genannten ´Upcoding´ klar abzugrenzen und es auch nicht als Kontrolle in den Arztpraxen zu verstehen, sondern als Unterstützung. Die Teilnahme an unserer Beratungsaktion ist für die Ärzte selbstverständlich vollkommen freiwillig. Auch die Einhaltung des Datenschutzes wird von uns strikt beachtet. Die Arztberater wurden erneut eindringlich dazu belehrt. Dass Mitarbeiter der AOK PLUS vom Arzt verlangt haben, die Praxissoftware einzusehen, ist kein seriöses Vorgehen und wird von unserer Seite definitiv abgelehnt. Wir betonen erneut, dass das Beratungsgespräch auf freiwilliger Basis und im Einvernehmen mit dem Arzt geführt wird.“

• Auf der ICD-10-Erfassung beruhen u.a. der Morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, das DRG-System in den Krankenhäusern und – seit der Honorarreform, die das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen zurückverlagert – auch die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung in der ambulanten ärztlichen Versorgung.

• Hatte heute in meiner Praxis (KV-Nds) Besuch von einer AOK-Dame, die mir eine Patientenliste vorlegte in der quartalsweise fürs Jahr 2009 aufgrund meiner Verordnungen die dazu "fehlenden" Diagnosen aufgelistet waren; z.B. fehlende Quartalsdiagnose Hypertonie bei Verordnung eines Betablockers. Es werden kassenseitig somit Verordnungsdaten mit ICD-Codes abgeglichen und daraus vom Kassencomputer Implausibilitäten abgeleitet. Hier wird kein Diagnose-upgrading verlangt, sondern sehr subtil eine Nachdiagnosierung bzw. Plausiprüfung Diagnose /Verordnung. Man wolle mich ja nur "freundschaftlich" "liebevoll" würde KVN-Gramsch sagen, darauf hinweisen, dass durch "fehlende" Diagnosen der AOK doch viel Geld aus dem "Berliner Füllhorn" entginge und die Verordnung ja Kosten verursache. (Kollegenaussage in einem Diskussionsforum des änd)

Seitens KBV

• Softwaretechnische Vorgaben bzw. Grundlagen des Praxistests der AKR

Software zertifiziert nach dem Anforderungskatalog AKR der KBV

a) Praxisverwaltungssystem mit integrierten Anforderungen

1. geänderte Dauerdiagnosenregelung
2. Einbindung der KBV-Stammdateien
3. AKR-Stammdatei = elektronische Fassung der AKR
4. ICD-Stammdatei mit Verlinkung von ICD zu AKR (1:n)
5. Kodierregelwerksstammdatei (KRW)

b) Alternativ Anbindung des Kodierassistenten der KBV

• Für kontroverse Diskussionen sorgte die bevorstehende Einführung der Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR). Einen Antrag der KVen Hessen, Baden-Württemberg und Bayerns, die AKR in ihrer vorliegenden Form zu stoppen, lehnte die VV ab. Angenommen wurde hingegen der Vorschlag aus Sachsen-Anhalt und Thüringen, die AKR vor dem Hintergrund der Praxistests in Bayern an die Bedürfnisse der Praxen, insbesondere im hausärztlichen Bereich, anzupassen und dafür Sorge zu tragen, dass die bislang mangelhafte Umsetzung in den Praxisverwaltungssystemen optimal gestaltet wird. Ein weiterer Antrag aus Hessen, wonach die KBV ihren Gesetzgebungsvorschlag zur Verbesserung der ambulanten Versorgung (Bedarfsplanungsrichtlinie) zurückziehen solle, wurde von der Versammlung ebenfalls negativ beschieden.

Am 3. Dezember 2010 beendete die Vertreterversammlung (VV) der KBV mit einer letzten öffentlichen Sitzung ihre 13. Amtsperiode

• Die Ambulanten Kodierrichtlinien (AKR) müssen nicht wie geplant vom 1. Juli 2011 an flächendeckend angewendet werden. Das hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) am 30. Juni 2011 mitgeteilt.

Regierung/Politik

• Bundesregierung gegen Einführung von AKR

Ursprünglich sollte jeder Vertragsarzt und Vertragspsychotherapeut die AKR ab dem dritten Quartal 2011 verbindlich anwenden. Dann endet die Übergangsregelung, die die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband vereinbart haben. Die Einführung war vom Gesetzgeber beschlossen worden.

Nun hat die Bundesregierung in ihrem kürzlich vorgelegten Referentenentwurf zum Versorgungsstrukturgesetz der gesetzlichen Krankenversicherung angekündigt, dass die Verpflichtung der KBV und des GKV-Spitzenverbandes, auf Bundesebene Ambulante Kodierrichtlinien zu erarbeiten, entfallen soll. Die Vertreterversammlung der KBV hat daraufhin den Beschluss gefasst, die AKR nicht anzuwenden. Denn sollte das Gesetz wie derzeit vorgelegt in Kraft treten, würde die Verpflichtung zur Erarbeitung und Anwendung von Kodierrichtlinien auf Bundesebene zum 1. Januar 2012 wieder entfallen.

Beim Vertragsarzt

• Ärzte, die die AKR schon anwenden und eine Gliederung der Dauerdiagnosen in anamnestische und behandlungsrelevante Dauerdiagnosen vorgenommen haben, können den Schalter aktiviert lassen. Hierdurch wird sichergestellt, dass auch bei Nichtumsetzung der AKR die Aufteilung bleibt. Sie entspricht den Vorgaben der ICD-10-GM und ist somit weiterhin sinnvoll. Inwieweit eine Praxis diese Unterscheidung in anamnestische Dauerdiagnosen weiterhin nutzen will, bleibt ihr selbst überlassen.

Sachverständigen Gutachten

• In zahlreichen europäischen Nachbarländern (z. B. Niederlande, Großbritannien, Belgien156) wurden inzwischen wegweisende Anstrengungen zur Optimierung der hausärztlichen Dokumentation unternommen. Ergebnis ist u. a., dass die Kodierung der festgestellten Erkrankungen nach ICD-10 in der primärärztlichen Versorgung insbesondere deswegen unpraktikabel ist, weil sie zu einer vorschnellen Festlegung auf diagnostische Termini zwingt, während in der Hausarztmedizin häufig Frühstadien einer Erkrankung oder sogar bloße Risikokonstellationen gesehen und behandelt werden. Die International Classification of Primary Care (ICPC 2e) bietet hier eine Alternative, insofern sie auch Patientenanliegen und diagnostisch noch nicht klärbare Krankheitszustände zu verschlüsseln erlaubt. Eine Zusammenführungstabelle mit dem ICD-10 liegt vor (Kühlein et al. 2008). In der hausärztlichen Langzeitbetreuung spielt überdies die Dokumentation der gesundheitlichen Patientenanliegen in Form des Episodenbezugs (abgelöst von der quartalsmäßigen Aufzeichnung eines Falls ohne Kontinuität) eine wichtige Rolle. Langzeitige Episoden können aktuell aktiv, inaktiv oder abgeschlossen sein. Diesem Gesichtspunkt hausärztlicher Dokumentation wird in Anbetracht der Flächendeckung hausärztlicher Versorgung unter den Bedingungen des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs sowie mit Blick auf eine stärker populationsorientierte Versorgung zukünftig sogar besondere Bedeutung zukommen, wenn es um die möglichst lückenlose und zugleich valide Dokumentation des Gesundheitszustands der Versicherten geht (Erler et al. 2009). (SACHVERSTÄNDIGENRAT zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen - Koordination und Integration − Gesundheitsversorgung in einer Gesellschaft des längeren Lebens Sondergutachten 2009

• Im Durchschnitt beschäftigt jedes Krankenhaus ca. 6,64 Vollkräfte im Bereich des Medizincontrollings und der Kodierfachkräfte. Dies entspricht einem Aufwand bezogen auf die Personalkosten von jährlich ca. 341 TEUR. Hochgerechnet auf alle deutschen Krankenhäuser sind in diesen Bereichen ca. 13.700 Mitarbeiter beschäftigt und kosten das Gesundheitssystem jährlich 0,7 Mrd. EUR - rein auf Seiten der Krankenhäuser. Gemessen an den mittleren Behandlungskosten eines stationären Krankenhausbehandlungsfalls in Deutschland bedeutet dies, dass für diese Aufwendungen ca. 190.000 Patienten stationär behandelt werden könnten.

Zu betonen ist, dass dies ausschließlich der durch die Einführung des DRG-Systems veranlasste Zusatzaufwand für die Rechnungserstellungs- und -prüfprozesse ist. Davon unberührt sind die bereits vor der DRG-Einführung bestehenden Verwaltungsbereiche und -kosten, die weiterhin Bestand haben.

aus: einer Studie, die von der BDO-Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verfasst wurde (2011)

Links

• DIMDI

• Der Gesundheitspolitische Kommentar - DIPL.-POL. EKKEHARD RUEBSAM-SIMON Allgemeine Kodier-Richtlinien: Nein danke!

• Überprüfung der Reliabilität der ICD-10 in der Allgemeinmedizin - Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. an der Medizinischen Fakultät der Universität Leipzig - Dipl.-Med. Rosemarie Wockenfuß -