MDK

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Die medizinische Beratung der Krankenkassen, die früher vom Vertrauensärztlichen Dienst wahrgenommen wurde, ist dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung übertragen worden. Der MDK des jeweiligen Bundeslandes wird von den Landesverbänden der Primär- und der Ersatzkassen getragen. Der MDK ist in der Wahrnehmung seiner Aufgaben unabhängig.

Die Hauptaufgabe des MDK liegt in der medizinischen Beratung der Krankenkassen, beispielsweise bei der Frage, welche Rehabilitationsmaßnahme notwendig ist, bei nicht eindeutiger Diagnose bei längerer Arbeitsunfähigkeit, bei einer beantragten unkonventionellen Behandlungsmethode, bei Zweifeln an der Notwendigkeit oder Dauer einer Krankenhausbehandlung, bei der Frage, ob Schwerpflegebedürftigkeit vorliegt, bei der Einstufung in die Pflegestufen der Pflegeversicherung usw.

• Die Medizinischen Dienste sind Gemeinschaftseinrichtungen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Sie sind in den Bundesländern jeweils als eigenständige Arbeitsgemeinschaften organisiert.

• Die Leistungen der gesetzlichen Kankenversicherung und der sozialen Pflegversicherung müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Mit dem medizinischen und pflegerischen Wissen der MDK stellen die Kranken- und Pflegekassen dies sicher.

• Die Prüfung der Krankenhausabrechnungen nach dem DRG-System gehört zu den Hauptaufgaben des MDK.

• Übermittlung von Unterlagen - Nach dem Sozialgesetzbuch haben die Leistungserbringer dem MDK Unterlagen für seine gutachterliche Arbeit zur Verfügung zu stellen. Die Ärzte des MDK unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Auch alle anderen Mitarbeiter sind verpflichtet, Stillschweigen über personenbezogene Daten zu bewahren.

• Woher kommen die Daten? - Neben den Versicherten, Krankenkassen und anderen Sozialleistungsträgern sind die Leistungserbringer die Hauptlieferanten für die erforderlichen Daten. Der Gesetzgeber verpflichtet die Leistungserbringer in § 276 SGB V, dem MDK auf Anforderung die benötigten Daten bzw. Unterlagen zu übermitteln.

Zitate

• Das Abrechnungssystem unterliegt einer stetigen Entwicklung, welche kennzeichnend für das „lernende System“ ist. Aufbauend auf den Erkenntnissen und Feststellungen des Gutachtens ist davon auszugehen, dass durch sukzessive Weiterentwicklung von Regularien und Einflussgrößen das Potenzial an streitbaren Rechnungen abgebaut werden kann und bereits zum heutigen Zeitpunkt entwickelt wird. Ziel für die Weiterentwicklung des DRG-Systems muss es zukünftig weiter sein, eine zunehmende Klarstellung und Verbindlichkeit hinsichtlich der Rechnungslegung und der Wahlmöglichkeiten des Abrechnungssystems in Abgrenzung zur medizinischen Behandlungsfreiheit zu erreichen.

aus: einer Studie, die von der BDO-Wirtschaftsprüfungsgesellschaft im Auftrag der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) verfasst wurde (2011)