Morbiditätsrisiko

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Unter dem Morbiditätsrisiko versteht man das Risiko einer Zunahme der Zahl und Schwere von Erkrankungs- und Behandlungsfällen.

Im Sachleistungssystem zahlt die gesetzliche Kasse nach § 85 SGB V eine im Voraus festgelegte Kopfpauschale pro Mitglied "mit befreiender Wirkung" an die Kassenärztliche Vereinigung (KV). Die KV ist dann für die Verteilung der Gelder an die einzelnen Praxen zuständig.

Diese Klausel der "befreienden Wirkung" verlagert somit das Morbiditätsrisiko von den Kassen auf die Ärzteschaft. Bei einer vermehrten Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen führt dies zu einer erheblichen Unterbezahlung der Praxen. Die neuen Verträge mit den Krankenkassen sollten nach Friaufs Auffassung das Morbiditätsrisiko wieder zurück auf die Kassen verlagern.

nach http://www.aerzteblatt.de/v4/archiv/artikel.asp?src=suche&id=5871

  • Das Morbiditätsrisiko, welches das finanzielle Risiko im Falle gestiegener Krankheitshäufigkeit wie etwa einer Grippeepidemie bezeichnet, ging in Deutschland nach dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) mit Wirkung zum 1. Januar 2009 von den Ärzten auf die Krankenkassen über.


Zitate

Vortrag Prof. Jürgen Wasem, ULM 17.1.2009
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Vortrag Prof. Jürgen Wasem, ULM 17.1.2009
  • Morbidität ist ein „epidemiologisches“ Krankheitsmaß. Es gibt die Krankheitshäufigkeit bezogen auf eine bestimmte Bevölkerungsgruppe an. Die gebräuchlichsten Indikatoren für Morbididät sind Punktprävalenz (Zahl der gegenwärtigen alten und neuen Krankheitsfälle bezogen auf einen definierten Zeitpunkt), Periodenprävalenz (Zahl der gegenwärtigen alten und neuen Krankheitsfälle in einer gegebenen Zeitperiode) und kumulative Inzidenz (Zahl der neuen Krankheitsfälle in einer gegebenen Zeitperiode). Wichtigste bevölkerungsbezogene Datenquellen für die Erfassung der Morbididät sind „Surveys“ und Krankheitsregister sowie, mit Einschränkungen, auch administrative Daten. Im Kontext der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) spielt die Morbidität unter anderem in Bezug auf den Risikostrukturausgleich (RSA)eine Rolle. Der RSA sieht Ausgleichszahlungen zwischen den gesetzlichen Krankenkassen vor, weil die einzelnen Kassen unter anderem aufgrund der unterschiedlichen Alters- und Einkommensstruktur ihrer Versicherten unterschiedlich hohe finanzielle Lasten zu tragen haben. Bislang werden bei der Bewertung dieser „Risikostruktur“ der Krankenkassen zwar auch die Risikobelastungen berücksichtigt, die von einer überdurchschnittlich hohen Zahl chronisch kranker Versicherter ausgehen. Dennoch wird über die bisher im RSA berücksichtigten Merkmale der Gesundheitszustand und Versorgungsbedarf der Versicherten nur unzureichend erfasst.
Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wird deshalb das bisherige Verfahren des RSA ab dem 1. Januar 2009 neu ausgestaltet und darüber hinaus durch die gleichzeitige Einführung des Gesundheitsfonds wesentlich vereinfacht. Die zwischen den Krankenkassen unterschiedlich verteilte Krankheitsbelastung ihrer Versicherten wird dann gezielt ausgeglichen. (nach www.die-gesundheitsreform.de)
  • Die Verdachtsdiagnose soll wegfallen Noch mehr Dokumentationsaufwand! Die Spitzenverbände der Kassen fordern zur Erfassung der Morbidität eine neue Datengrundlage in der Übermittlung der Diagnosen. Es sollen nur noch gesicherte Diagnosen auf der Grundlage des ICD 10 GM Version 2007 übermitteltet werden. Die bisher zur Begründung der Leistung verwendeten Diagnosezusatzkennzeichen: "A" (Ausschlussdiagnose), "V" (Verdachtsdiagnose), "Z" (Zustand nach), die jetzt zur Begründung des erbrachten Leistungsspektrums dienen, sollen entfallen. Nur noch die "gesicherten" Diagnosen sollen übermittelt werden. Diese allerdings müssen den Schweregrad der Erkrankung spiegeln: Es reicht also nicht mehr, COPD, Herz- oder Niereninsuffizienz zu kodieren. Es muss der Schweregrad exakt mit dokumentiert werden. Damit wird eine neue Datengrundlage zur Patienten-Klassifikation geschaffen werden. Dies ist notwendig im Zusammenhang mit der Bestimmung der Morbiditätsveränderung ab 2009. Diese Veränderung kann allerdings erst dann festgestellt werden, wenn vorab die Morbidität anhand der Erkrankungen - kodierten Diagnosen - erst einmal definiert wurde.
  • Inhaltlich ist damit aber noch gar nichts entschieden. Sobald es um die Substanz geht, wird eine Einigung schwierig. Beispielsweise bei der Methodik zur Morbiditätsmessung. Hier versteifen sich die Kassen darauf, dass nur gesicherte Diagnosen - sie werden bei der ICD-10-Kodierung mit dem Zusatzzeichen "G" versehen - als Morbidität anerkannt werden soll. Verdachtsdiagnosen beispielsweise fließen nicht ein. Das wäre eine systematische Benachteiligung von Hausärzten, die bei ihren Patienten vergleichsweise häufig nur Verdachtsdiagnosen stellen oder unspezifische Krankheitssymptome feststellen. Würden sich die Kassen durchsetzen, könnte das bedeuten, dass die Honorarentwicklung der Hausärzte erneut von der Morbiditätsentwicklung abgekoppelt würde.
  • Die Verwirklichung des Morbiditätsindexes (MIX) ist eines der zentralen langfristigen Projekte von KBV-Chef Dr. Manfred Richter-Reichhelm. Ziel ist, aus der Budgetierung mit rationalen Instrumenten herauszukommen: Nicht mehr die Entwicklung der Grundlohnsumme soll das Wachstum der Gesamtvergütungen bestimmen, sondern die Versorgungsnotwendigkeit. Dabei ist es auch möglich, den in unterschiedlichen medizinischen Disziplinen differenziert verlaufenden medizinischen Fortschritt abzubilden. Alternative Kalkulationsmodelle, die aus den USA stammen, hat der Greifswalder Gesundheitsökonom Jürgen Wasem gemeinsam mit IGES daraufhin geprüft, ob sie auf Deutschland übertragbar sind. Es handelt sich dabei um Adjusted Clinical Groups - sie fassen den ICD-9-CM-Schlüssel in 32 Diagnosegruppen und je fünf klinische Dimensionen zu bis zu 93 Risikoklassen zusammen - und Diagnostics Cost Groups. Beide Typen werden in den USA und Kanada zur Kalkulation von Kopfpauschalen-Systemen verwendet, sind also praxiserprobt. Vor allem mit den Weiterentwicklungen von Diagnostic Cost Groups können nach Einschätzung von Wasem und IGES auch Multimorbiditäten zutreffend abgebildet werden.
  • Entscheidend wird sein, wie die Morbidität gemessen wird. Das Gesetz sieht vor, die vergütungsrelevanten Veränderungen der Morbiditätsstruktur mit Hilfe eines Klassifikationsverfahrens zu bestimmen. Jeder Versicherte wird danach einer Risikoklasse mit einem bestimmten Behandlungsbedarf zugeordnet. Grundlage für die Bildung der verschiedenen Risikoklassen und die Zuordnung der Versicherten sind die ärztlichen Diagnosen und der entsprechende Behandlungsbedarf. Problematisch ist, dass die vor allem in den USA entwickelten Klassifikationsverfahren (Grouper) in der Regel nicht zur Bemessung der Höhe der Vergütung dienen, sondern zur bedarfs- oder leistungsgerechten Verteilung einer weitgehend pauschalierten Vergütung. Gerade diese Anwendung wird in Deutschland jedoch nicht unterstützt, denn bei der Verteilung der Gesamtvergütung auf die Ärzte soll das Klassifikationsverfahren nicht zum Zuge kommen. In Deutschland soll das Klassifikationsverfahren vielmehr zur Bemessung des Anstiegs der Vergütung dienen – eine Anwendung, die im internationalen Raum nicht vorgesehen ist und für die es daher auch keine Erfahrungen gibt. (Dr. Manfred Partsch, Leiter der AOK-Abteilung Ambulante Leistungen, in der Kassenzeitung „Gesundheit und Gesellschaft“. Ausgabe 12/2007)
  • Welche Diagnosen definieren Morbidität? Eines der methodisch anspruchsvollsten (und auch streitanfälligsten) Projekte ist daher die Nullmessung für die Morbidität im Jahr 2008. Schon jetzt zeichnen sich Auseinandersetzungen zwischen KBV und GKV-Spitzenverbänden und dem ab Jahresmitte arbeitenden Spitzenverband Bund ab, welche Diagnosen beispielsweise in die Morbiditätsmessung einfließen werden. Auf der Kassenseite gibt es die Auffassung, dass nur gesicherte Diagnosen herangezogen werden. Die Folge wäre, dass ein großer Teil der Arbeitsbelastung von Hausärzten, die typischerweise in großem Umfang mit Verdachtsdiagnosen arbeiten, nicht in die Morbiditätsmessung einfließen würde. Patienten von Hausärzten würden dann nur mit einem alters- und geschlechtsspezifischen Morbiditätssockel berücksichtigt werden. Eine solch unvollkommene Morbiditätsabbildung hält Andreas Köhler allerdings für unzulässig, weil die gesetzlichen Vorgaben auf die ICD 10 GM verweisen - und die sieht auch nicht gesicherte Diagnosen vor. Nach Köhlers Einschätzung wird die Entscheidung wohl erst im Erweiterten Bewertungsausschuss fallen.
Jürgen Wasem: Da sind wir ein gutes Stück weiter gekommen. Bei der Veränderung der Gesamtvergütung für 2010 ist zum ersten Mal ein Klassifikationssystem eingesetzt worden, mit dem die Morbidität gemessen wurde. Das kann man noch verbessern. Was ich für kaum machbar halte, ist, dass man auf der Ebene der Arztpraxis Morbidität und ihre Veränderung misst.
  • „Der Honorarzuwachs wird nun per Gesetz begrenzt. Das ist vor dem Hintergrund der schwierigen Wirtschaftslage einerseits verständlich. Ob die Zuwächse - die ja mit den Krankenkassen erst noch verhandelt werden müssen - ausreichen, um den Arztberuf attraktiver zu machen, das wird allerdings die Zukunft zeigen“, betonte der KBV-Vorstand Andreas Köhler: „ Entscheidend ist, dass diese neue Art der Budgetierung wieder zurück genommen und an die Entwicklung der Morbidität gekoppelt wird.“

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