Prüfungsausschuss

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Ein Prüfungsausschuss besteht aus drei Ärzten und drei Kassenvertretern. Die Geschäftsstelle sitzt in der KV. Während der Auschuss bis 1999 nur auf Antrag der [Krankenkasse]n oder der KV tätig wurde, zog die damalige Gesundheitsministerin Andrea Fischer die Daumenschrauben fester: "Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößen werden durchgeführt, wenn die Richtgrößen um mehr als 5 Prozent überschritten werden und auf Grund der vorliegenden Daten nicht davon auszugehen ist, dass die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten gerechtfertigt ist. Bei einer Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 15 Prozent hat der Vertragsarzt den sich aus der Überschreitung der Richtgröße ergebenden Mehraufwand zu erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist." Der Prüfungsausschüsse ist zwar räumlich bei der Kassenärztlichen Vereinigung eingerichtet, jedoch organisatorisch ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung Ärzte und Krankenkassen. Da diesen der gesetzliche Auftrag obliegt, die Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung zu überprüfen, gehören ihm Vertreter der Ärzte und Krankenkassen in gleicher Zahl und ein unparteiischer Vorsitzender an.

Das Prüfungsverfahren in der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird grundsätzlich auf Antrag der Krankenkasse und/oder der Kassenärztlichen Vereinigung eröffnet, nämlich dann, wenn es im Rahmen der Prüfungen, die Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen durchzuführen haben, zu Auffälligkeiten gekommen ist.

Grundlagen dazu in SGB V § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung:

(4) Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner bilden bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Satz 5 genannten Landesverbände einen gemeinsamen Prüfungs- und einen gemeinsamen Beschwerdeausschuss. Die Ausschüsse bestehen jeweils aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden. Die Amtsdauer beträgt zwei Jahre. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Über den Vorsitzenden, dessen Stellvertreter sowie den Sitz der Ausschüsse sollen sich die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, beruft die Aufsichtsbehörde nach Absatz 7 im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen den jeweiligen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter und entscheidet über den Sitz der Ausschüsse.

(4a) Der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuss werden bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben durch eine Geschäftsstelle unterstützt. Die Geschäftsstelle wird bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Absatz 4 Satz 5 genannten Landesverbände oder bei einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land errichtet. Über die Ausstattung der Geschäftsstelle mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sachmitteln, die Einstellung des Personals und die Inhalte und Abläufe der Tätigkeit der Geschäftsstelle entscheiden der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuss gemeinsam. Die innere Organisation ist so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach § 78a des Zehnten Buches gerecht wird. Über die nach Satz 2 zu treffende Entscheidung sollen sich die Kassenärztliche Vereinigung und die Verbände der Krankenkassen einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, entscheidet die Aufsichtsbehörde nach Absatz 7. Die Geschäftsstelle bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und legt diese dem Prüfungsausschuss verbunden mit einem Vorschlag zur Festsetzung von Maßnahmen zur Entscheidung vor. Die Kosten der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse sowie der Geschäftsstelle tragen die Kassenärztliche Vereinigung und die beteiligten Krankenkassen je zur Hälfte. Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere zur Geschäftsführung der Prüfungs- und Beschwerdeausschüsse sowie der Geschäftsstellen einschließlich der Entschädigung der Vorsitzenden der Ausschüsse und zu den Pflichten der von den in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartnern entsandten Vertreter. Die Rechtsverordnung kann auch die Voraussetzungen und das Verfahren zur Verhängung von Maßnahmen gegen Mitglieder der Ausschüsse bestimmen, die ihre Pflichten nach diesem Gesetzbuch nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllen.

(4b) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung dieser Regelung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.


Beispiel


  • V e r e i n b a r u n g gemäß § 106 Abs. 3 SGB V zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin (nachstehend als „KV Berlin“ bezeichnet) und der AOK Berlin – Die Gesundheitskasse ...

§ 1 Grundsätze

1. Diese Vereinbarung regelt die Prüfung der Wirtschaftlichkeit in der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der KV Berlin gem. § 106 SGB V. In die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen ist ferner die ärztliche Versorgung für die Personen nach § 264 SGB V.

2. Als Vertragsarzt im Sinne dieser Vereinbarung gelten zugelassene und ermächtigte Ärzte, zugelassene und ermächtigte psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen, medizinische Versorgungszentren gemäß § 95 Abs. 1 SBG V und zugelassene Einrichtungen gemäß § 311 Abs. 2 SGB V sowie am Ärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmende Nicht-Vertragsärzte (nachfolgend Vertragsarzt genannt).

Das Verfahren vor dem Prüfungsausschuss oder dessen Kammern ist grundsätzlich schriftlich. Der Anspruch des Vertragsarztes auf rechtliches Gehör wird dadurch gewährleistet, dass ihm der Prüfantrag oder die Einleitung des Prüfverfahrens schriftlich bekannt gegeben und er in diesem Schreiben auf die Möglichkeit der schriftlichen Stellungnahme hingewiesen wird. Der Prüfungsausschuss oder seine Kammer kann eine mündliche Verhandlung anberaumen, zu der die am Verfahren Beteiligten mit einer Ladungsfrist von mindestens zwei Wochen geladen werden müssen. Bei Ausbleiben eines ordnungsgemäß Geladenen kann nach Lage der Akten entschieden werden, wenn in der Ladung darauf hingewiesen wurde.



  • KV-Vize in Niedersachsen: Regresse gefährden die ambulante Versorgung - Eine umfassende Analyse der Einzelverordnungsdaten sei die Grundlage der Beratungen der betroffenen Ärzte durch die Mitarbeiter in den Bezirksstellen. "Auf diese Weise lassen sich Implausibilitäten und fehlerhafte Zuordnungen von Verordnungsdaten gezielt herausfiltern und regressmindernd anrechnen. Gleichzeitig bietet sie Argumentationshilfen, Praxisbesonderheiten gegenüber dem Prüfungsausschuss geltend zu machen." Die CD-Analyse sei ein kostenloser Service der KVN-Bezirksstellen. Darüber hinaus erfolge neben der reinen Datenanalyse eine umfangreiche Beratung durch die geschulten Mitarbeiter der Bezirksstellen.


Zitate

  • Vor 15 Jahren reichten dem Gesetzgeber noch wenige Zeilen in Paragraph 368n RVO (der Reichsversicherungsordnung), um die Wirtschaftlichkeitsprüfung für Kassenärzte zu regeln. Das GMG bläst die Dauerbaustelle Arzneimittelregreß in Paragraph 106 SGB V auf stattliche 20 Absätze auf. Folgende Änderungen sollte man kennen: RA PD Dr. jur. Dr. med. Christian Dierks in einem Artikel der Ärztezeitung 08.10.2003
  • Habe ich eine Möglichkeit, meine Verordnungen gegenüber dem Prüfungsausschuss zu begründen? Was ist mit Praxisbesonderheiten? - Die Möglichkeit einer Anhörung oder Begründung durch den Vertragsarzt ist bei den Prüfungen im Zusammenhang mit der Malus-Regelung auf der ersten Ebene (Prüfungsausschuss) nicht gegeben. Im Widerspruchsverfahren vor dem Beschwerdeausschuss können aber dann Begründungen, hierzu gehören evtl. auch Praxisbesonderheiten, vorgebracht werden. (Merkblatt der KV-Berlin)


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