Priorisierung

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Priorisierung - das Wort der Woche des 112. Deutschen Ärztetages in Mainz Mitte Mai 2009. So wurde es von Prof. Dr.med. Jörg-Dietrich Hoppe in seiner Grundsatzrede vorgestellt:

Inhaltsverzeichnis 1 Verteilungsgerechtigkeit durch Priorisierung – Patientenwohl in Zeiten der Mangelverwaltung 2 Priorisierung und Sachverstand 2.1 Sozialgesetzbuch V 2.2 Praktizierte Priorisierung bei Transplantationen 2.3 Projekte von Wissenschaftlern 2.4 Praktische Priorisierung "Mad in Germany" 3 Kritik 4 Forschung 5 Zitate 5.1 Bundesärztekammer - Ärztepräsident 5.2 Gesundheitsminister/in 5.3 Streitgespräche 5.4 Ärzteverbände 5.5 Gemeinsamer Bundesausschuss 6 Priorisierung außerhalb von Deutschland 7 Planungen zu Pandemien 8 Links

Verteilungsgerechtigkeit durch Priorisierung – Patientenwohl in Zeiten der Mangelverwaltung

• Aber was versteht man nun genau unter Priorisierung und was würde sie für das Gesundheitswesen in Deutschland bedeuten?

Im Prinzip bedeutet Priorisierung, dass ärztliches Handeln in Diagnostik und Therapie im Rahmen der zur Verfügung stehenden Leistungsmöglichkeiten eine Auswahl trifft, welche Therapiemöglichkeiten für welche Patienten in Zukunft zur Verfügung stehen und worauf unter Umständen verzichtet werden muss.

Unter Priorisierung versteht man die ausdrückliche Feststellung einer Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Patientengruppen oder Verfahren vor anderen. Dabei entsteht eine mehrstufige Rangreihe, in der nicht nur Methoden, sondern auch Krankheitsfälle, Kranken- und Krankheitsgruppen, Versorgungsziele und vor allem Indikationen in einer Rangfolge angeordnet werden.

Am Ende dieser Rangreihe finden sich dann solche Verfahren wieder, die keine messbar nachweisbare Wirkung mehr haben. Die Rangfolge kann innerhalb eines bestimmten Versorgungsbereichs, etwa im Hinblick auf die Versorgung von Herzerkrankungen, erfolgen. Diese Form wird als vertikale Priorisierung bezeichnet. Werden verschiedene Krankheitsgruppen oder Versorgungsziele in einen Kontext gestellt, so spricht man von horizontaler Priorisierung.

Diese differenzierte Betrachtung, meine Damen und Herren, muss man kennen, wenn man über Priorisierung spricht. Sonst redet man nicht von Priorisierung, sondern betreibt Polemisierung. (aus der Grundsatzrede am 19.5.2009)

• Definition der Forschergruppe: Was ist Priorisierung?

Priorisierung ist im Bereich der medizinischen Versorgung ein Verfahren, um die Vorr­angigkeit bestimmter Indikationen, Patienten­gruppen oder Verfahren vor anderen fest­zustellen. Ihr Gegenteil wird als Post­eriorisierung bezeichnet. Grund­sätzlich führt Priorisierung zu einer mehrstufigen Rangreihe, an deren oberem Ende steht, was nach Datenlage und fachlichem wie öffentlichem Diskurs als unverzichtbar gilt bzw. wichtig erscheint, am unteren Ende das was wirkungslos ist bzw. mehr schadet als nützt (ZEKO). Generell wird zwischen vertikaler Priorisierung und horizontaler Priorisierung unter­schieden. Die Priorisierung medizinischer Leistungen ist nicht zu verwechseln mit deren Rationierung.

• Definition des Begriffs der Priorisierung: (nach "Wissenschaftliche Dienste - Deutscher Bundestag)

Im Zentrum der Diskussion steht der Begriff der Priorisierung. Bezogen auf den Bereich der medizinischen Versorgung handelt es sich dabei um ein Verfahren, welches es ermöglichen soll, die Vorrangigkeit bestimmter Indikationen, Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Patientengruppen vor anderen festzustellen (Gegenteil: Posteriorisierung). Priorisierungen können sowohl horizontal als auch vertikal vorgenommen werden: bei der horizontalen Priorisierung geht es um die Gewichtung unterschiedlicher klinischer Arbeitsbereiche (etwa Kardiologie, Onkologie etc.), bei vertikaler Priorisierung dagegen um die Gewichtung bestimmter Krankheitsbilder und ihrer jeweiligen Behandlungsmöglichkeiten innerhalb eines klinischen Arbeitsbereiches.

Der Begriff der Priorisierung ist abzugrenzen von demjenigen der Rationalisierung und der Rationierung von Gesundheitsleistungen. Während Rationalisierung eine Effizienzsteigerung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen sowie organisatorischer und verwaltungstechnischer Abläufe bezweckt, beschreibt Rationierung die zielgerichtete Vorenthaltung medizinischer Leistungen trotz Nachfrage und zugleich festgestelltem objektiven Bedarf.

Priorisierung und Sachverstand

Sozialgesetzbuch V

• SGB V (Auszug) Fünftes Kapitel

Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen - § 142

(2) Der Sachverständigenrat hat die Aufgabe, Gutachten zur Entwicklung der gesundheitlichen Versorgung mit ihren medizinischen und wirtschaftlichen Auswirkungen zu erstellen. Im Rahmen der Gutachten entwickelt der Sachverständigenrat unter Berücksichtigung der finanziellen Rahmenbedingungen und vorhandener Wirtschaftlichkeitsreserven Prioritäten für den Abbau von Versorgungsdefiziten und bestehenden Überversorgungen und zeigt Möglichkeiten und Wege zur Weiterentwicklung des Gesundheitswesens auf; er kann in seine Gutachten Entwicklungen in anderen Zweigen der Sozialen Sicherung einbeziehen.

Das BMG kann den Gegenstand der Gutachten näher bestimmen sowie den Sachverständigenrat mit der Erstellung von Sondergutachten beauftragen.

Praktizierte Priorisierung bei Transplantationen

• Und – das muss man allen Empörten sagen – es gibt Priorisierungen bereits in Deutschland, und zwar auf der Grundlage eines Gesetzes für die Verteilung von Transplantaten. Hier schreiben die Verteilungsrichtlinien eindeutige Priorisierungen vor und sie dienen dem Wohl der Patienten. Nieren werden bevorzugt transplantiert, wenn sie wahrscheinlich eine lange Funktionsdauer im Empfängerorganismus haben. Kinder bekommen bevorzugt Transplantate, weil sie sonst größeren und irreversiblen Schaden nehmen als Erwachsene. Ist das „menschenverachtend“? Ein aktuelles Beispiel: Wenn man bei der Impfung für die Schweinegrippe eine Reihenfolge festlegt, wer zunächst geimpft werden soll, dann ist das eine Priorisierung in Reinkultur.

Priorisierungen in der Medizin sind kein Allheilmittel und bieten keine einfachen Lösungen, sie sind – will man sie vernünftig durchführen und ethisch akzeptabel gestalten – keineswegs trivial, sondern kompliziert. Die Antworten fallen nicht vom Himmel, sondern müssen auch anhand schwierig zu interpretierender wissenschaftlicher Erkenntnisse gefällt werden. Priorisierungen sind inhaltlich und methodisch aufwendig. Kurzum: Priorisierungen sind schon an sich kompliziert genug.

(Sind Priorisierungen in der Medizin „menschenverachtend“? Festvortrag von Prof. Dr. Urban Wiesing anlässlich der Eröffnung des 67. Bayerischen Ärztetages in Ingolstadt 2009)

Projekte von Wissenschaftlern

• Der Wissenschaftler Prof. Heiner Raspe von der Universität Lübeck (Sozialmediziner) eröffnete 3000 Bürger die Möglichkeit, ihre Ansichten und Wünsche über Prioritäten im Gesundheitswesen zu diskutieren, 1500 antworteten. 19 Bürger wurden nun repräsentativ ausgelost, um sich in einer Bürgerkonferenz näher mit der Priorisierung auseinanderzusetzen. Sie trafen sich an vier Wochenenden zwischen Mai und Juli 2010, um ihre Ansichten zusammenzutragen und zu diskutieren. „Was ist uns wichtig in der medizinischen Versorgung – wie können wir über Prioritäten entscheiden?“ lautete dabei die Fragestellung. Unter anderem konnten die Teilnehmer – der jüngste 19, der älteste 76 Jahre alt – ausgewiesene Fachleute befragen. Zudem stand ihnen ein professioneller Moderator zur Seite.

Praktische Priorisierung "Mad in Germany"

• Geld gibt's irgendwo, irgendwie, irgendwann - Keiner gönnt dem anderen etwas - die Bayern neiden den Niedersachsen eine zusätzliche Autobahn, die Niedersachsen versuchen, die Elbvertiefung zu torpedieren, die für den Hamburger Hafen unverzichtbar ist. Die Globalisierung ist bei Planern der deutschen Infrastruktur noch genau so wenig angekommen wie bei Bildungspolitikern. In einem solchen Missgunst-Gemeinwesen kann es auch keine vernünftige Prioritätensetzung geben. Und deshalb liest sich der Bundesverkehrswegeplan mit seinen Hunderten Vorhaben zwar wunderbar. Nur reicht das Geld für all die schönen Pläne vorne und hinten nicht.

• Anfragen im Zusammenhang mit dem G-DRG-Klassifikationssystem können sowohl von Krankenkassen als auch Krankenhäusern sowie durch Organisationen und Institutionen gestellt werden. Anfragen von Gerichten und Rechtsanwälten werden im Rahmen dieses Verfahrens nicht beantwortet. Ausschließlich formal korrekt gestellte Anfragen werden durch das InEK im Hinblick auf die Aufgaben des Institutes und die Ziele des Anfrageverfahrens priorisiert und in der Reihenfolge der Priorisierung beantwortet. Eine Frist zur Beantwortung der eingegangenen Anfragen besteht nicht. Rückfragen zum Bearbeitungsstand oder zu erstellten Antworten werden nicht beantwortet. (InEK – Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus)

Kritik

• Klaus Theo Schröder, Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit, setzte den ersten Kontrapunkt zum Diskussionsthema „Priorisierung? Na endlich!“. Forderungen nach einer Priorisierung lehne er entschieden ab: „Mich wundert die Kleinmütigkeit der Debatte, die hier geführt wird, vor dem Hintergrund dessen, was das GKV-System geleistet hat.“ Das medizinisch Notwendige werde in Deutschland finanziert. „Ich halte das deutsche System für viel robuster, als die meisten derzeit annehmen“, betonte Schröder. Diejenigen, die eine Priorisierungsdiskussion anfingen, wollten doch strategisch nur den Boden bereiten für etwas anderes – und zwar für einen zweiten Gesundheitsmarkt und das Geschäft mit privaten Zusatzversicherungen. Hier und da gebe es sicherlich Probleme bei der medizinischen Versorgung. Doch eine Rationierungsdebatte – für ihn das Gleiche wie eine Priorisierungsdebatte – hält Schröder für verfehlt.

• Priorisierungsleitlinien sind klinisch nicht direkt nutzbar. Im Vergleich etwa zu klinischen Praxisleitlinien formulieren sie ihre Indikationen vergleichsweise grob. Sie geben keine Hinweise zur Diagnostik der „medical conditions“ und kennen keine Differenzial- und Kontraindikationen. Somit können sie kaum zur Lenkung oder Bewertung der medizinischen Versorgung von Einzelfällen herangezogen werden.

• Geradezu bedrohlich klingen die Gedanken des Ärztepräsidenten über Krankheiten, die dem Lebensstil gezollt sind. Sie sollen nun auf die unterste Stufe des Versorgungssystems rutschen. Wer zuviel trinkt, wer raucht, wer zu fett isst, soll sehen, was übrig bleibt von der zu verteilenden medizinischen Versorgung. Dies ist effektsüchtiger Populismus in Reinkultur. Gefordert wird damit der moralisch wertende Erziehungsstaat, und gepredigt wird der Ärzteschaft unethisches Verhalten.Der mit Krankheit – gleich welcher Genese – konfrontierte Arzt ist kein moralischer Richter und fragt nicht nach Schuld. Seine einzige Sorge gilt der Not des erkrankten Patienten, der Sorge um das gerechte Wie seines helfenden Handelns in dieser Not. Dies aber bemisst sich nicht an der Verhaltensmoral des Patienten, an der ökonomischen Situation des Versorgungssystems, an den Krisen des Staates oderder Unfähigkeit der Politik, sondern einzig an der Bedürftigkeit der leidenden kranken Kreatur. (Heilen unter ökonomischem Zwang – Das Dilemma der Mediziner- Von Prof. Wolfgang U. Eckart)

• Die Ärztekammer fordert vor diesem Hintergrund eine offene Diskussion darüber, wie medizinische Leistungen in der Gesellschaft angemessen verteilt werden könnten.

• Eine ausgesprochen kritische Bilanz der Wirtschafts- und Sozialpolitik in den zurückliegenden 20 Jahren zog der CDU-Politiker Dr. Heiner Geißler, der Mitte der 70er Jahre das Schlagwort von der „Kostenexplosion im Gesundheitswesen" eingeführt hatte. Als Folge verfehlter Ansätze in der Wirtschaftswissenschaft sei eine neue Art der Diskriminierung von Menschen entstanden: die Kategorie der Armen, Alten und Arbeitslosen - Menschen, die nur noch als „Kostenfaktoren" angesehen würden. Die Ökonomisierung der Medizin habe den Patienten zum Kunden und den Arzt zum Fallpauschalen-Jongleur gemacht. Sehr nachdrücklich forderte Geißler eine offene Diskussion über Methoden der Priorisierung. Der richtige Ort dafür sei das Parlament, auf keinen Fall Kommissionen, die mit nicht betroffenen Experten besetzt seien. (3. Berliner Roche Forum, 24. April 2008)

• Die Diskussion über die Priorisierung medizinischer Leistungen geht nach Ansicht der Grünen von einer falschen Voraussetzung aus. „In Teilen der Ärzteschaft wird seit längerer Zeit über die Priorisierung und Rationierung medizinischer Leistungen diskutiert. Ich halte die Zielstellung für falsch“, sagte Harald Terpe, Obmann der Fraktion Bündnis 90/Die Grünen im Bundestags­gesund­heitsausschuss, dem Deutschen Ärzteblatt.

Forschung

• Priorisierung in der Medizin – DFG-Forschergruppe FOR655 - 27. September 2007 - Im April 2007 hat die Forschergruppe FOR655 die Arbeit in dem Projekt "Priorisierung in der Medizin: Eine theoretische und empirische Analyse unter besonderer Berücksichtigung der Gesetzlichen Krankenversicherung" aufgenommen. Das Projekt wird von der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) zunächst für 3 Jahre gefördert.

Ziel des Projektes FOR655 ist es, systematisch durch disziplin-übergreifende, theoretische und empirische Untersuchungen und Analysen in verschiedenen Teilprojekten Fragen der Priorisierung unter besonderer Berücksichtigung der Betroffenen, also Patienten, Mediziner, Bürger zu beantworten und möglicherweise Leitlinien zur Priorisierung zu erstellen.

• ^Priorisierung in der Medizin

Projektleitung: Prof. Dr. Stefan Huster - Projektbearbeitung: wiss. Mitarbeiter André Bohmeier

Die Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG) finanziert die Forschergruppe mit 1,58 Millionen Euro für zunächst drei Jahre. 17 Wissenschaftler von 12 Universitäten und wissenschaftlichen Institutionen sind an der Forschergruppe beteiligt. Sie befassen sich mit der Priorisierung, d.h. dem Festlegen von Rangordnungen für Fragen der medizinischen Versorgung.

Zitate

Bundesärztekammer - Ärztepräsident

• Der Ärztepräsident verteidigte seine Forderung nach einer offenen Debatte über künftige Leistungseinschränkungen. „Manchmal schmerzt die Wahrheit, aber manchmal muss man auch den Mut haben, sie trotzdem auszusprechen“, erklärte er. Mit seinen Äußerungen zur Priorisierung im Vorfeld des Ärztetages habe er ein Tabu brechen und eine Diskussion darüber auslösen wollen, wie die knappen Mittel im Gesundheitswesen künftig verteilt werden sollten.

• Videoausschnitt Rede Prof. Dr. Jörg-Dietrich Hoppe beim 112. Deutschen Ärztetag Mainz

• Ethische Prinzipien als Basis von Priorisierung - Die Lektüre des ersten Berichts der Parlamentskommission hinterlässt bei vielen (deutschen) Lesern einen zwiespältigen Eindruck. Nichts sei wirklich falsch, hieß es in den Beratungen der Zentralen Ethikkommission (ZEKO) der Bundesärztekammer, alles irgendwie richtig, aber auch schrecklich allgemein, praxisfern und dann noch theoretisch dürftig. Die von der Reichstagskommission erarbeitete „ethische Plattform“ formulierte drei Grundprinzipien. An die erste Stelle setzte sie das Prinzip der Menschenwürde: Alle Menschen hätten die gleiche Würde unabhängig von persönlichen Merkmalen und ihren Aufgaben in der Gesellschaft. Seine Bedeutung gewann dieses Prinzip durch den expliziten Ausschluss von zu ihm in Widerspruch stehenden Kriterien (Priorisierung unter anderem nach Alter, sozialem Status oder Lebensstil). Als zweites folgte das Prinzip „Bedarf und Solidarität“: Die jeweils verfügbaren Ressourcen sollen den Personen mit dem größten (objektivierbaren) Bedarf zugutekommen. Nachgeordnet wurde das Prinzip der Kosteneffizienz. Es zielt auf ein angemessenes („reasonable“) Verhältnis von Kosten und Nutzen ab und soll nur innerhalb eines Indikationsbereichs angewandt werden. Diesen Prinzipien und ihrer Rangordnung ist unter anderem die der Palliativversorgung zugesprochene hohe Priorität zu verdanken.

• Der Präsident der Bundesärztekammer (BÄK), Jörg-Dietrich Hoppe, will bei der von ihm angestoßenen Diskussion über eine Prioritätenliste bei medizinischen Behandlungen nicht locker lassen. Die Zeit sei reif für diese Diskussion, „wir lassen uns nicht ins Bockshorn jagen“, sagte Hoppe am Mittwoch auf dem Deutschen Ärztetag in Mainz. Dass es eine Mangelversorgung gebe, sei zumindest in der Ärzteschaft „völlig unbestritten“, dies vonseiten der Politik abzustreiten, werde nicht gut gehen. Diese Diskussion als „menschenverachtend“ zu bezeichnen, sei daher „absolut deplatziert“, sagte Hoppe mit Blick auf die Aussage von Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD). „Frau Schmidt hat ein wenig überreagiert“, fügte er hinzu.

• Der Patient als Geisel - Wenn Ärzte in Deutschland um ihre Pfründe kämpfen, dann sprechen sie gerne von der Therapiefreiheit und warnen vor einer quasi-sozialistischen Staatsmedizin. Jetzt hat der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe, noch einen drauf gesetzt. Er fordert nicht nur mehr Geld, sondern plädiert auch für die "Priorisierung" von Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen und warnt vor der drohenden Mangelversorgung im deutschen Gesundheitssystem. Sicher, scharfe Worte gehören dazu, wenn sich der oberste Ärztelobbyist auf dem Ärztetag an seine Standesgenossen wendet. Auch die anschließende Empörung der Politik gehört zu diesem Ritual. Und weil im September die Bundestagswahl ansteht, sind die Töne dieses Schlagabtausches in diesem Jahr besonders schrill.

• Von Gesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) kam allerdings prompt eine Absage. „Das Bundesgesundheitsministerium macht sich eine Priorisierung im Gesundheitssystem nicht zu eigen“, erklärte ein Ministeriumssprecher in Berlin. „Alle Menschen müssen auch künftig Zugang zu einer hochwertigen medizinischen Versorgung haben.“

• Dabei geht es inzwischen um weit mehr als um Fragen der Finanzierung, sondern auch um die Knappheit notwendiger Güter, die käuflich nicht erwerbbar sind, wie zum Beispiel:

Zuwendung für alte und chronisch Kranke, Palliativversorgung

Zeit, um unheilbar Kranke und Sterbende zu begleiten

Organe zur Transplantation.

• Gegenstände des Prioritätensetzens können sein:

Krankheitsgruppen

Patientengruppen

Verfahren/Methoden

Versorgungsziele

Versorgungsbereiche wie Prävention, Akutmedizin, Rehabilitation oder Palliativversorgung.

Prioritäten bieten einen Ordnungsrahmen im Hinblick auf hohen und niedrigen Versorgungsbedarf. Sie sollen die Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen erhöhen. Als Kriterien zur Festlegung von Vorrangigkeit/Dringlichkeit können dienen:

(Lebens-)Bedrohlichkeit

Leidensdruck einer Krankheit

Gefährdung der Mitbevölkerung

Dauer der Erkrankung

Erfolgsaussichten einer Behandlung

Evidenzbasierung

Wunschmedizin

Patientenkomfort

Wellness

• Im Nachruf anläßlich des Todes (07.11.2011) von Prof. Dr.Jörg-Dietrich Hoppe die FAZ:

Einer breiteren Öffentlichkeit wurde Hoppe als Funktionär mit sanftem Auftreten und harten Forderungen bekannt, der vehement Prioritätensetzung in der Gesundheitspolitik einforderte: Angesichts der finanziellen Knappheit sollten nicht die Ärzte allein entscheiden müssen, welche Behandlungen ihre Patienten noch bekommen, sondern dies solle die Politik entscheiden.

Gesundheitsminister/in

• Mit scharfen Worten reagierte Ulla Schmidt (SPD) am Abend auf die Ärzte-Forderung nach einer Prioritätenliste. Dies sei "ziemlich menschenverachtend", sagte Schmidt der in Essen erscheinenden "Neue Ruhr/Neue Rhein Zeitung". Die Forderung von Hoppe nach einer Rangliste habe "wenig mit unseren humanitären Ansprüchen zu tun". Zudem warnte die Ministerin vor einer Pauschalverurteilung des deutschen Gesundheitswesens. "Seit langem versuchen manche Funktionäre, sich über Ankündigungen zu profilieren, dass in Zukunft alles schlechter wird. Da ist ein ganzes Stück Panikmache dabei", sagte Schmidt. Die SPD-Politikerin plädierte dafür, "eine vernünftige Diskussion über eine Ressourcenverteilung im Gesundheitswesen zum optimalen Nutzen kranker Menschen" zu führen.

• Von der durch Prof. Jörg-Dietrich Hoppe auf dem Ärztetag thematisierten Priorisierung hält die Ministerin Ulla Schmidt nichts „Was soll das denn? Das bringt uns nicht weiter!“ Auf jeden Fall werde sie das nicht zulassen. Von Frau Vanis darauf angesprochen, dass es so etwas wie Priorisierung doch schon gebe, kommt die entscheidende Klarstellung: NEIN! Das sei Kosten-Nutzen Bewertung, die sei natürlich unumgänglich. Nicht alles, was auf den Markt komme, sei eine echte Neuerung…. Die Kosten-Nutzen Diskussion müsse geführt werden…. (Hauptstadtkongress Medizin und Gesundheit - 27. bis 29. Mai 2009 Bericht: Dr. Svea Keller)

• Als Ziele einer Priorisierung nannte Hoppe absolute Transparenz und Verteilungsgerechtigkeit. Dem stehe auch nicht entgegen, dass es in der Tat weiterhin Rationalisierungsreserven in der GKV gebe. Dagegen lehnte der Staatssekretär im Bundesgesundheitsministerium, Dr. Klaus Theo Schröder, Hoppes Forderung kategorisch ab. "Die Priorisierungsdebatte führt direkt in die Zweiklassenmedizin", sagte er. Diese könne nur dann verhindert werden, indem gleichzeitig jede private Behandlung, so wie dies etwa in Kanada der Fall sei, verboten werde. Zudem müsse in einem solchen System der Schwarzmarkt für Gesundheitsdienstleistungen bekämpft werden. Schröder warf Hoppe vor, mit seinen Forderungen von weiter notwendigen Effizienzsteigerungen im Gesundheitswesen ablenken zu wollen. Nicht zuletzt vermutet Schröder, dass hinter der Priorisierungsdebatte in Wirklichkeit die Forderung von Teilen der Ärzteschaft nach mehr Geld steht.

• Sie (Ulla Schmidt) haben das als menschenverachtend kritisiert. Wieso haben Sie etwas dagegen, dass er eine Debatte über die Zukunft des Sozialstaats anstößt?

Schmidt: Gestatten Sie, dass ich ein anderes Verständnis von Sozialstaat habe. Dass es eine Liste von Krankheiten gibt, die man behandelt und andere nicht, und man für diese privat vorsorgen könnte, stimmt nicht mit meinem Verständnis von Humanität und dem Artikel 1 des Grundgesetzes überein.

Alle sollten behandelt werden, hat Hoppe bekräftigt. Es ging ihm um einen Gesundheitsrat als Beratungsgremium, letztlich ja um eine Definition von Gesundheitszielen.

Schmidt: Bei einer Diskussion über Gesundheitsziele wäre ich sofort dabei. Wir diskutieren auch über Kosten-Nutzen-Bewertungen. Und ich habe auch keine Probleme damit, Bürgern die Rabattverträge zu erläutern und zu erklären, dass wir eine aufwendige Medizin auf Dauer nur bezahlen können, wenn wir auf manche Dinge verzichten. Ich bin sehr dafür, dass diskutiert wird, aber bitte nicht mit einer Liste von Krankheiten, die noch behandelt werden sollen, während man andere ausschließt.

• Drei von vier Ärzten sagen einer Umfrage zufolge voraus, dass in zehn Jahren eine medizinische Versorgung auf heutigem Niveau nicht mehr für alle gewährleistet sein werde. Fast 90 Prozent erwarten, dass es zu einer Zweiklassenmedizin kommt. Dennoch wenden Sie sich dagegen, dass medizinische Leistungen in eine Rangordnung gesetzt, also priorisiert werden.

Philipp Rösler: Ich halte von der Diskussion über Priorisierung nichts. Erstens ist es nicht Aufgabe des Bundestages, eine Rangordnung medizinischer Leistungen festzulegen. Abgeordnete sind schließlich meist keine ausgebildeten Ärzte. Zweitens sollte man für eine Reform des Gesundheitssystems arbeiten, die eine solche Diskussion überflüssig macht. Drittens kann ich eine solche Rangfolge auch mit meinen ethischen Vorstellungen als Arzt nicht in Einklang bringen. Deshalb wundere ich mich, dass diese Diskussion von Ärzten angestoßen wird. Eine Rangfolge zu bilden heißt doch, Wertigkeiten einzuführen. Ich möchte aber Menschen und Krankheiten nicht bewerten. Deshalb bin ich auch nicht bereit, diese Diskussion zu führen.

• „Ein klare Entschiedenheit und eine tiefgründigere Abwägung der Delegierten rund um die Fragen der Priorisierung hätten mir persönlich besser gefallen. Ich glaube, dass wir in sehr vielen Punkten an der Oberfläche geblieben sind.“ Kritisch äußert er sich über die Plenarveranstaltung, die keinen ausreichenden Rahmen für eine sachgerechte Diskussion der Probleme biete. „Die Frage nach der Reformfähigkeit des Gesamtsystems sowie ehrliche und offene Ansätze, was wir als Ärzte oder Ärzteschaft besser machen können – das fehlt mir im Moment.“ (Dr. med. Ingmar Hornke aus Niedernhausen in Hessen)

• „Es fehlt in der Öffentlichkeit am nötigen Grundlagenwissen, um die Qualität eines Rankings einschätzen und seine Interpretation beurteilen zu können. Wer dieses grundlegende Handwerkszeug nicht beherrscht, ist leicht durch Rankings manipulierbar. [...] Das Problemfeld Rankings ist nicht bertelsmannspezifisch. [...] Die Bertelsmann Stiftung ist allerdings Quell einiger ausgesprochen einflussreicher Rankings; dieser Einfluss erstreckt sich dabei mehr oder weniger transparent bis auf Regierungsebene.“ (Untersuchung der politischen und gesellschaftlichen Einflussnahme der Bertelsmann Stiftung auf die Reformen im öffentlichen Bereich)

• Von Priorisierung wollte der bayerische Gesundheitsminister Markus Söder nichts wissen, als die Podiumsdiskussion zu diesem Thema auf dem 69. Bayerischen Ärztetag Mitte Oktober 2010 in Fürth eröffnet wurde. Für ihn sei das gleichbedeutend mit Rationierung und daher als unethisch abzulehnen.

Streitgespräche

• Peter Sawicki: Sie wollen, dass Unvernunft bestraft wird, und sei es nur dadurch, dass man auf medizinische Leistungen länger warten muss. Ich glaube dagegen, dass unser Grundgesetz die Unvernunft der Menschen schützt. Ihre Vorschläge würden die ganze Medizin verändern. Bei Ihnen würden Ärzte zu Polizisten. Die Krankenkassen würden sofort nachfragen: Lieber Doktor, hat der Patient abgenommen? Hat er geraucht? Eine schreckliche Vorstellung! Wollen Sie das wirklich, Herr Hoppe?

Jörg-Dietrich Hoppe: Ich bin nicht für Sanktionen, aber ich bin für nachhaltige Prävention. Es muss uns gelingen, die Menschen zu motivieren, achtsam mit ihrer Gesundheit umzugehen. Sonst wird es unbezahlbar.

Sawicki: Sie haben bei Ihrer Wartelistenmedizin aber nur einen Einspareffekt, wenn am Ende bestimmte Behandlungen wegfallen. Wenn also jemand, der drei Jahre auf eine neue Hüfte wartet, in der Zwischenzeit stirbt oder die Operation aus eigener Tasche finanziert. Wenn alles nur nach hinten verschoben wird, sparen Sie am Ende nichts - einmal ganz abgesehen davon, dass eine lange Wartezeit medizinisch nicht sinnvoll ist, die Beschwerden nehmen zu, und in der Zwischenzeit haben die Patienten Schmerzen, die wieder mit Medikamenten behandelt werden müssen. (SPIEGEL-STREITGESPRÄCH 29/2009 "Ärzte würden zu Polizisten")

• Die GBK ist durch nur zwei Patienten in Schieflage gekommen. Wann müssen die ersten Kassen Patienten aus Kostengründen teure Therapien vorenthalten?

Josef Hecken: Der medizinisch-technische Fortschritt ist zunächst einmal etwas sehr Positives. Wenn Krankheiten geheilt beziehungsweise schneller geheilt werden können, kommt dies allen zugute. Innovationen müssen auch nicht zwangsläufig teurer sein als bestehende Versorgungsformen. Aber ich bin natürlich nicht blauäugig. In der Regel ist medizinisch-technischer Fortschritt nur für mehr Geld zu bekommen. Wie sich unsere Gesellschaft, zumal bei der bekannten demografischen Entwicklung, dazu stellt, ist eine der Grundfragen, für die es sicher keine Patentlösung gibt. Für mich ist dies sogar eine sozialethische Frage. Ich meine, eine humane Gesellschaft muss jedem im Bedarfsfall den Zugang zur Spitzenmedizin ermöglichen. Hier darf es keine Unterschiede je nach Vermögenslage des Patienten geben. Wer in elementaren Lebenssituationen, wie schwerer Krankheit, auf Hilfe angewiesen ist, der muss diese Hilfe auch bekommen. („Der Gesundheitsfonds läuft reibungslos“ Der Präsident des Bundesversicherungsamtes rechnet nicht damit, dass viele Krankenversicherungen Zusatzbeiträge erheben)

• Und – das muss man allen Empörten sagen – es gibt Priorisierungen bereits in Deutschland, und zwar auf der Grundlage eines Gesetzes für die Verteilung von Transplantaten. Hier schreiben die Verteilungsrichtlinien eindeutige Priorisierungen vor und sie dienen dem Wohl der Patienten. Nieren werden bevorzugt transplantiert, wenn sie wahrscheinlich eine lange Funktionsdauer im Empfängerorganismus haben. Kinder bekommen bevorzugt Transplantate, weil sie sonst größeren und irreversiblen Schaden nehmen als Erwachsene. Ist das „menschenverachtend“? Ein aktuelles Beispiel: Wenn man bei der Impfung für die Schweinegrippe eine Reihenfolge festlegt, wer zunächst geimpft werden soll, dann ist das eine Priorisierung in Reinkultur.

Priorisierungen in der Medizin sind kein Allheilmittel und bieten keine einfachen Lösungen, sie sind – will man sie vernünftig durchführen und ethisch akzeptabel gestalten – keineswegs trivial, sondern kompliziert. Die Antworten fallen nicht vom Himmel, sondern müssen auch anhand schwierig zu interpretierender wissenschaftlicher Erkenntnisse gefällt werden. Priorisierungen sind inhaltlich und methodisch aufwendig. Kurzum: Priorisierungen sind schon an sich kompliziert genug.

(Sind Priorisierungen in der Medizin „menschenverachtend“? Festvortrag von Prof. Dr. Urban Wiesing anlässlich der Eröffnung des 67. Bayerischen Ärztetages in Ingolstadt 2009)

Ärzteverbände

• Die Allianz deutscher Ärzteverbände hält das Thema „Priorisierung“ und die Definition eines (Grund-)Leistungskataloges für eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe und fordert die Bundesregierung deshalb auf, eine Systematik für die Beschreibung eines neuen Leistungskataloges zu entwickeln. Dies kann durch eine interdisziplinär besetzte Kommission unter Zuhilfenahme der Versorgungsforschung geschehen. Die Debatte muss ergebnisoffen angelegt sein und sowohl wirtschaftliche als auch medizinische und soziale Gesichtspunkte berücksichtigen. Ziel ist ein nachhaltiges Konzept, das eine gute Gesundheitsversorgung für alle ermöglicht und die Lasten und Leistungen gerecht verteilt.

• Die ärztlichen Spitzenorganisationen fordern angesichts schwindender Ressourcen bei steigendem Behandlungsbedarf, die Priorisierung medizinischer Leistungen öffentlich zu diskutieren. Es sei mittlerweile unbestreitbar, dass es zu Rationierung in der medizinischen Versorgung komme. Vorschläge für Priorisierungen soll ein Gesundheitsrat erarbeiten, in den Vertreter aus den Bereichen der Philosophie, Theologie, Rechtswissenschaften sowie Patientenvertreter, Ärzte und Mitglieder anderer Gesundheitsberufen berufen werden. Diese Vorschläge sollen anschließend der Politik übergeben werden. (Kernforderungen der Ärzteschaft an die Gesundheitspolitik Oktober 2011 - An der Resolution haben sich neben der BÄK, KBV und DKG beteiligt die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, der Bundesverband der Knappschaftsärzte e. V., der Deutsche Ärztinnenbund e.V., die Freie Ärzteschaft e. V., die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände, der Hartmannbund, der Marburger Bund, der NAV-Virchow-Bund und der Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands e. V.)

Gemeinsamer Bundesausschuss

• Welt Online: Was ist dann Rationierung?

Rainer Hess: Rationierung fände statt, wenn eine medizinische Leistung gezielt als nicht notwendig definiert und einem Patienten aus diesem Grund absichtlich verweigert würde. Ein alter Mensch würde dann keine künstliche Hüfte mehr bekommen. Das findet zum Glück in Deutschland nicht statt. Bevor wir darüber aber auch nur nachdenken, sollten wir prüfen, ob alle Behandlungen, die erbracht werden, auch wirklich begründet sind. Es gibt viele medizinische Leistungen, die aus ökonomischen und weniger aus medizinischen Gründen angeboten werden. Hierüber müssen wir nachdenken: Erst sollten die überflüssigen, in ihre Nutzen nicht wissenschaftlich belegten Leistungen aus dem System der Kassenerstattung gedrängt werden, bevor man notwendige Leistungen verweigert. Untersuchungen und Therapien müssen auf das vernünftige Maß des Notwendigen begrenzt werden.

Welt Online: Wie kann man die Ärzte dazu bringen?

Hess: Die Frage beschäftigt mich seit nunmehr 40 Jahren! Ich habe sie bislang noch nicht beantworten können. Die Qualitätssicherung ist zum Beispiel ein guter Ansatzpunkt, den es weiterzuentwickeln gilt.

• Prioritäten setzen – Aus der Ärzteschaft kommt der Vorschlag, bei Gesundheitsleistungen Prioritäten zu setzen. Damit wird die Vorrangigkeit und aber auch Nachrangigkeit von Gesundheitsgütern und Versorgungszielen in Form einer mehrstufigen Rangreihe verstanden. Rangreihe ist dabei ausdrücklich nicht mit dem Vorenthalten von Leistungen gleichzusetzen.

Gegenstände des Prioritätensetzens können sein:

Krankheitsgruppen, Patientengruppen, Verfahren/Methoden, Versorgungsziele, Versorgungsbereiche wie Prävention, Akutmedizin, Rehabilitation oder Palliativversorgung.

Prioritäten bieten einen Ordnungsrahmen im Hinblick auf hohen und niedrigen Versorgungsbedarf. Sie sollen die Verteilungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen erhöhen. Als Kriterien zur Festlegung von Vorrangigkeit/Dringlichkeit können dienen:

(Lebens-)Bedrohlichkeit

Leidensdruck einer Krankheit

Gefährdung der Mitbevölkerung

Dauer der Erkrankung

Erfolgsaussichten einer Behandlung

Evidenzbasierung

Wunschmedizin

Patientenkomfort

Wellness

Aus der Gewichtung solcher Kriterien lassen sich mehrstufige Rangreihen entwickeln. Prioritätensetzung darf dabei nicht in einem ethischen Vakuum erfolgen. Vielmehr müssen im Vorfeld Dringlichkeitskriterien transparent und im gesellschaftlichen Diskurs entwickelt werden.

Prioritäten sind vor allem auf der Makro- und Mesoebene festzulegen. Dies ist im Übrigen auch nicht neu. Ein Beispiel für derartige Priorisierungsentscheidungen in Deutschland war im vergangenen Jahr die Verordnung zur Impfung bei der neuen Influenza. Dort wurde für den Fall einer Knappheit des Impfstoffes festgelegt, dass mit größter Priorität die Angehörigen der Gesundheitsberufe geimpft werden sollten; danach sollen Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen, Schwangere und bestimmte Altersgruppen behandelt werden, bevor die Normalbevölkerung versorgt wird.

Priorisierung außerhalb von Deutschland

• "Prioritering" heißt das norwegische Gegenstück für Prioriserung, und man muss, um einige zu priorisieren, andere benachteiligen ("forsømme" ~ versäumen). Das gilt als "samfunnsetisk" (gemeinschaftsethisch), während das andere als privatethisch nur als minderwertige Ethik gilt. Aber Gehaltsabzüge gibt’s dafür noch nicht. Vielleicht eine Reduzierung der Einstellungszahlen. Aber dann meldet man sich krank.

Diese „Prioritering“ gilt aber auch für Patienten. Also sprach der Chef zu einer 70 Jahre alten Schizophrenen: "Du hast uns soviel gekostet über die letzten 8 Jahre, mindestens 80 Mio Kronen, du hast damit dein Recht auf eine Weiterbehandlung verwirkt. Und warf sie raus. Natürlich kam sie die nächsten Tage wieder rein.

Das Gleiche gilt den Junkies. Aber auch die kommen immer wieder. Und die haben eine viel stärkere journalistische Lobby. Zudem sind die ja fast alle ADHD-krank und das, weil sie, Mädels wie Jungs, nach sykepleiers mening fast alle als Kleinkinder missbraucht worden sind. Zudem, wenn man ADHD-leidend ist und man Stratera nicht mag, weil es nicht stimuliert, Ritalin nicht, weil es zuwenig stimuliert, steht einem Amphetamin zu. Norwegen ist basisdemokratisch und prosedure-innstilt (von wem die auch kommen, z.B. vom Gesundheitsminister) - auch in der Diagnosestellung.

(von einem Kollegen, der nach langen Jahren im deutschen System nach Norwegen ging und nun schon dort Erfahrungen gesammelt hat)

• Schweden hat sich nach Jörg-Dietrich Hoppes Worten für eine Priorisierung entschieden, obwohl das Land rund neun Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheitsversorgung ausgibt. Dagegen betragen die Ausgaben für die Gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland lediglich etwa 6,5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts. „Und trotzdem wird erwartet, dass wir das unbegrenzte Leistungsversprechen der Politik tagtäglich erfüllen, diesen zerstörerischen Widerspruch zwischen Anspruch und Wirklichkeit halten wir in der täglichen Praxis nicht länger aus – und, die Stimmung ist inzwischen so, wir wollen ihn auch nicht länger aushalten!“ Priorisierung dagegen könne dazu beitragen, die knappen Mittel nach Kriterien, die in der Gesellschaft einvernehmlich festgelegt werden, möglichst gerecht zu verteilen. „Deshalb fordern wir die Errichtung eines Gesundheitsrates, in dem Ärzte gemeinsam mit Ethikern, Juristen, Gesundheitsökonomen, Theologen, Sozialwissenschaftlern und Patientenvertretern Empfehlungen für die Politik entwickeln, wie es zu einer gerechteren Verteilung der knappen Mittel kommen kann.“ Dabei gelte es, vernünftige Entscheidungen vorzubereiten, „die Letztverantwortung aber liegt bei der Politik“. Das bedeute allerdings nicht, dass Ärztinnen und Ärzte ihrer Verantwortung ledig würden, denn die Verantwortung für den einzelnen Patienten werde bei ihnen bleiben. Daher sei es unabdingbar, dass für den einzelnen Arzt im begründeten Einzelfall abweichende Therapiemaßnahmen möglich bleiben müssten.

Planungen zu Pandemien

• Bund-Länder-Abteilungsleiter-Arbeitsgruppe „Influenzapandemieplanung“

Die Einbeziehung der Ärzteschaft in die nationale Influenzapandemieplanung durch das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) erfolgte Mitte 2005. Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung wurden aufgefordert zu prüfen, inwieweit bereits bestehende klinische Leitlinien in die Vorbereitungen auf eine Influenzapandemie eingebunden werden können bzw. welche neuen Leitlinien noch erstellt werden müssen, die zur Verteilung und zum Umgang mit knappen Mitteln, d. h. mit antiviralen Arzneimitteln und Impfstoffen, Aussagen treffen.

Im Kern forderten Bund und Länder die ärztlichen Spitzenorganisationen auf, für den Fall einer Pandemie Risikogruppen zu definieren, aus denen eine Priorisierung von Patienten ableitbar wird, die dann bevorzugt medikamentös versorgt werden sollten, wie z. B. Polizisten, die die öffentliche Sicherheit aufrecht erhalten.

Im Tätigkeitsbericht der BÄK für 2008 zu finden (S 143/144)

• Schwerpunkte der Übung sind die gesamtstaatliche Lagebeurteilung, abgestimmte Notfallplanungen und Maßnahmen der Gesundheitsvorsorge, die Aufrechterhaltung lebensnotwendiger Funktionen bei krankheitsbedingtem Ausfall des Personals, die bundesweite Koordinierung knapper Ressourcen und eine breit angelegte, abgestimmte aktive Öffentlichkeitsarbeit zur situationsgerechten Information der Bevölkerung im Rahmen eines vorausschauenden, ressortübergreifenden Krisenmanagements. Grundlegende Übungsannahme ist eine Influenzapandemie mit schwerwiegenden gesamtstaatlichen und gesellschaftlichen Auswirkungen vor dem Hintergrund der anhaltenden, durch die terroristische Bedrohung gekennzeichneten Gefahrenlage in Deutschland.

Die Steuerung der Gesamtübung erfolgte durch das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK) mit der bei der Akademie für Krisenmanagement, Notfallplanung und Zivilschutz (AKNZ) eingerichteten „Projektgruppe LÜKEX“. Den Aufbau des Krisenszenarios erarbeitete hierzu das Robert Koch-Institut.

Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Bundesärztekammer übten in Bad Neuenahr-Ahrweiler als Fachberater mit.

Links

• Das schwedische Modell der Priorisierung medizinischer Leistungen: theoretische Rekonstruktion, europäischer Vergleich und Prüfung seiner Übertragbarkeit

• Priorisierung: „Für die Zukunft führt nichts an dieser Debatte vorbei“ - Der dritte „Wortwechsel“ des Deutschen Ärzteblattes (DÄ) am 19. November 2008 in Berlin war zugleich Auftakt zu einer Artikelserie über Priorisierung. Diese wird sich mit der Terminologie, den Erfahrungen im Ausland, ethischen und juristischen Fragestellungen sowie der Beteiligung der Öffentlichkeit befassen.

• Priorisierung - Ärzte fordern offene Debatte über versteckte Sparpolitik „durchblick gesundheit“ sprach mit dem Vizepräsidenten der Organisation „Freie Ärzteschaft“, Hans-Peter Meuser, über das Thema.

• Zweiklassenmedizin mal anders - Folge 17 in "durchblick gesundheit" • Mai 2008