Probleme und Reformvorschläge des Gesundheitssystems

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Probleme des Gesundheitssystems und Reformvorschläge

In allen Ländern sind die ständig steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen ein wirtschaftliches und politisches Problem. Bedingt durch den medizinischen Fortschritt steigen ohne staatliche Regulierungen die Ausgaben schneller als die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit (gemessen am Bruttoinlandsprodukt). So stieg in den USA der Anteil der Kosten für Gesundheit am BIP von 4% im Jahre 1940 auf 7% 1970 und 15% im Jahre 2003.

Im Gegensatz zum technischen Fortschritt führt der medizinische Fortschritt selten zu Kosteneinsparungen, sondern erhöht die Kosten.

Beispielsweise führt die Entdeckung des Insulins zwar zur Rettung eines Diabetikers, aber er ist nicht kurativ geheilt, sondern muss sein Leben lang dieses Insulin spritzen und seinen Blutzucker kontrollieren. Trotzdem ist die Lebenserwartung auch mit guter Insulintherapie vermindert.

Neben dem medizinischen Fortschritt kommt noch eine hohe Einkommenselastizität hinzu. Die Segnungen des medizinischen Fortschritts werden auch bei steigenden Preisen nachgefragt, ebenso auch Leistungen mit einem schlechten Kosten-Nutzen-Verhältnis. Asymmetrische Information aber auch der Moral Hazard sind Gründe für ein Marktversagen und falsches Gesundheitsverhalten.

Bisher beinhaltete die Gesundheitspolitik immer auch marktregulierende Maßnahmen. So sorgen Gesundheitsämter für die Einhaltung von Regelungen u.a. dem Infektionsschutzgesetz, sie sind beteiligt bei Impfungen, bei Schuleingangsuntersuchungen etc.

Otto von Bismarck führte 1883 die Sozialgesetzgebung mit einer Krankenversicherung ein, die vor allem ein Krankentagegeld (Krankengeld ab dem 3. Tag, 50% bis zu 26 Wochen) für untere Einkommensgruppe garantierte (siehe Geschichte der Sozialversicherung in Deutschland). Betrugen damals die Kosten der medizinischen Leistungen etwa die Hälfte der Ausgaben, so sind sie bedingt durch den medizinischen Fortschritt heutzutage der Hauptanteil. Die Beiträge trugen der Arbeitgeber zu 1/3 und der Arbeitnehmer zu 2/3.

Zu einem großen Teil wird in Deutschland die Kostensteigerung durch den medizinischen Fortschritt über die Lohnnebenkosten zur Hälfte vom Arbeitgeber getragen. Diese paritätische Bezahlung täuscht jedoch darüber hinweg, dass letztendlich für den Arbeitnehmer das Nettoeinkommen von Bedeutung ist, und für den Arbeitgeber das Arbeitnehmerentgelt für die gesamten Personalkosten. So bleibt als Effekt nur die unterschiedliche steuerliche Belastung.

Seit dem Ende der siebziger Jahre gab es in Deutschland mehrere Gesundheitsreformen auch als konzertierte Aktionen, mit dem Versuch der Kostendämpfung. Meist waren diese Maßnahmen nur sehr temporär wirksam, und nach wenigen Jahren stiegen die Ausgaben bedingt durch den medizinischen Fortschritt und andere Effekte wieder an.

Eberhard Wille von der Universität Mannheim (der damalige Vorsitzende des Sachverständigenrates) beschrieb in seinem Arbeitsbericht Basis- und Zusatzversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Arbeitsbericht Nr. 199 der Akademie für Technikfolgenabschätzung in Baden-Württemberg, Stuttgart) auf Seite 36:

"Die Konstanz des Verhältnisses zwischen den GKV-Leistungsausgaben und dem BIP zwischen 1975 und 1998 stellte sich nicht automatisch im Zuge einer endogenen Entwicklung ein, sondern bildet das Resultat zahlreicher diskretionärer staatlicher Eingriffe. Mit Hilfe von sog. Kostendämpfungsmaßnahmen bzw. Gesundheitsreformen gelang es – wenn auch nur für eine kurze Frist – die Wachstumsrate der GKV-Ausgaben unter die Steigerungsrate der beitragpflichtigen Einnahmen zu drücken und so die Beitragsätze zeitweilig zu stabilisieren.

- Das Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz vom 27.06.1977

- Das Kostendämpfungs-Ergänzungsgesetz vom 22.12.1981

- Das Gesundheitsreformgesetz vom 20.12.1988

- Das Gesundheitsstrukturgesetz vom 21.12.1992"

Konnten damit die Steigerungen in der gesetzlichen Krankenversicherung vermindert werden, so steigen die Beiträge bedingt durch den medizinischen Fortschritt in der privaten Krankenversicherung überproportional.

Bedingt durch eine asymmetrische Information beim Patienten und die hohe Elastizität reichen Selbstbeteiligungen und Rechnungskontrolle nicht aus. Auch zunehmende Selbstbeteiligungen in der gesetzlichen Krankenversicherung reduzieren nur scheinbar die Ausgaben für das Gesundheitswesen. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versucht nun ein Gemeinsamer Bundesausschuss, die solidarisch finanzierten Leistungen zu bewerten.

Bisher gab es noch nie ein Land ohne Zwei-Klassen-Medizin, und laut Bert Rürup wird sie auch nie zu verhindern sein, denn selbst wenn die Versorgung für jeden gleich sein sollte, kann sich der Reiche immer noch in seinen Privatjet setzen, und in der Mayo-Klinik in Rochester behandeln lassen. Welche soziale Ungleichheit eine Gesellschaft bereit ist zu akzeptieren, muss politisch entschieden werden. Selbst mit optimaler Patientenversorgung ist ein Armer statistisch gesehen immer früher gestorben. Das Ausmaß jedoch konnte verändert werden.

Im Vereinigten Königreich existiert das Nebeneinander einer öffentlichen Versorgung durch den National Health Service und privater Versorgung. Der NHS ist eines der billigsten Gesundheitswesen der westlichen Industrienationen.

In den USA gibt es die Medicare und Medicaid als staatliche Versicherungen, in die alle Berechtigten automatisch aufgenommen werden.

In Deutschland wurden Experten mit Studien beauftragt. So gibt der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen Ratschläge, zur Finanzierung wurde die Rürup-Kommission beauftragt. Die Union beauftragte Roman Herzog. Beide Kommissionen kamen zum Ratschlag der Einführung einer Gesundheitsprämie, obwohl ein Minderheitsvotum ausgedrückt von Karl Lauterbach sich für eine Bürgerversicherung aussprach.

Während die letztgenannte Variante durch eine Besteuerung von Einkünften mehr Geld in das Gesundheitswesen pumpen würde, verschiebt sie das Problem, ohne eine Lösung für die steigenden Ausgaben anzubieten.

Die Gesundheitsprämie würde jedoch die Kostensteigerung bedingt durch den medizinischen Fortschritt sichtbar machen und daher zu mehr Handlungsdruck beim Leistungskatalog führen. Jedoch hat das Gesundheitswesen in der Schweiz trotz Gesundheitsprämie und sehr hoher Selbstzahlerbelastung die gleichen Probleme ständig steigender Kosten, obgleich Hans Heinrich Brunner und andere die Notwendigkeit von Rationierungen angesprochen haben.

Letztendlich besteht die Aufgabe der Gesundheitspolitik darin zu vermitteln, wie man die durch den medizinischen Fortschritt bedingten steigenden Leistungen möglichst billig einkaufen kann, und wieweit man den Patienten dafür entweder erhöhte Ausgaben oder eingeschränkte Leistungen oder beides zumuten kann.

Um eine ausreichende Qualität zu erreichen, versucht man, die evidenzbasierten Medizin einzusetzen. Wie man die Kriterien definiert (zum Beispiel die gewonnene Lebensqualität multipliziert mit der Lebenserwartung im Verhältnis zu den Kosten), ist allerdings umstritten. Ein Ansatz, der vor allem aus der Entwicklungspolitik bekannt ist, sind die DALY (disability- bzw. disease-adjusted life years) und QALY (quality-adjusted life years).

Ein Problem eines zunehmenden Taylorismus mit Leitlinien (siehe auch: Managed care) ist die Förderung von Innovationen. Eine zunehmende Automatisierung und Fließbandfertigung die eine effiziente Massenproduktion ähnlich der industriellen Revolution hervorbrachte, müsste politisch erwünscht sein.

• Die Gefahr des Leistungsmissbrauchs ist ein in den Sozialwissenschaften ein seit langem untersuchtes Phänomen kollektiver Güter. Um es zu charakterisieren, benutzte Philipp Herder-Dorneich das Beispiel des geselligen Bierkonsums:

Während dieser bei individueller Zahlung durch die jeweilige Zahlungsfähigkeit begrenzt wird, besteht bei einer vorherigen Umlage, diese Grenze nicht. Da für den Genuss bereits gezahlt wurde, ist eine Konsumzurückhaltung für jedes Gruppenmitglied ökonomisch irrational. Der Bierkonsum wird in diesem Fall also höher als bei individueller Zahlung sein (Herder-Dorneich 1982, S. 50-51).

Dieser Zusammenhang gilt prinzipiell auch für soziale Sicherungssysteme. Auch hier wird die Nachfrage nicht durch die individuelle Zahlungsfähigkeit reguliert und es besteht für die Versicherten die Möglichkeit des Leistungsmissbrauchs (vgl. ebenda; Herder-Dorneich 1986; Coulson et al. 1995).