Regress

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Demo Stuttgart 19.5.2006
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Demo Stuttgart 19.5.2006

Unter Regress versteht man im Kassenarztwesen eine Strafzahlung, die dann von einer Prüfungskommission angeordnet werden kann, wenn ein Arzt -im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt- das durch Festlegung sog. Richtgrößen berechnete Arznei-, Hilfs- oder Heilmittelbudget signifikant überschritten hat. Diesen Ersatzanspruch hat der Arzt zu tragen, obwohl ihm der eingeforderte Betrag nicht als Honorar für persönliche Leistungserbringung verbucht wurde. Der Regress kann sich für ihn existenzbedrohend oder -vernichtend auswirken. Anders als es der Begriff suggeriert, handelt es sich hier nicht um Geld, dass er zuvor aufgrund seiner Leistungen einmal erhalten hat - sondern um eine schlichte Bestrafungsmaßnahme.

Formulierung in RVO § 368n (5)
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Formulierung in RVO § 368n (5)
Kollege auf DEMO in BERLIN 18.1.2006
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Kollege auf DEMO in BERLIN 18.1.2006

Inhaltsverzeichnis

Über den Begriff allgemein

  • Regress (lat. regressus, Rückkehr) bezeichnet im Zivilrecht den Rückgriff eines Ersatzpflichtigen auf einen Dritten nach § 823 BGB, der diesem gegenüber zur Haftung verpflichtet ist.
Wachsendes Regressrisiko für Ärzte - so eine Publikation in "Der Hausarzt" und das Angebot:
Schutz durch innovatives Versicherungskonzept!
Der Kostendruck im Gesundheitswesen wächst unaufhörlich. Eine immer älter werdende Bevölkerung und der medizinisch-technische Fortschritt haben in den vergangenen Jahren regelmäßig zu Defiziten bei den gesetzlichen Krankenkassen geführt. Die Politik hat mit Beitragserhöhungen und Leistungskürzungen für Patienten reagiert – und gleichzeitig den Kostendruck immer stärker auf die Vertragsärzte abgewälzt. Immer mehr Arztpraxen laufen regelmäßig Gefahr, ihr Arzneimittelbudget, also die Richtgröße, zu überschreiten.
Ist das wie beim zivilrechtlichen "Zurückgreifen eines Haftenden auf einen Dritten, um sich schadlos zu halten" ?
Das Zivilrecht kennt drei verschiedene Möglichkeiten, aus denen ein Rückgriffsrecht abgeleitet werden kann:
  • die Abtretung des Anspruchs kraft Gesetzes (cessio legis). Durch die Leistung geht der Anspruch des Dritten vom befriedigten Gläubiger auf den Leistenden über. Entsprechende Regelungen enthalten beispielsweise § 67 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) für den Haftpflichtversicherer, § 426 Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) für den Gesamtschuldner und § 774 Absatz 1 BGB für den Bürgen.
  • das Entstehen eines neuen Anspruchs des Leistenden durch die Leistung. Beispiel hierfür ist § 426 Absatz 1 BGB für den Gesamtschuldner.
  • den Rückgriff nach Bereicherungsrecht, insbesondere nach § 816 BGB.
Im Sozialrecht - ein Recht, das es vermutlich einzigartig auf der Welt nur in Deutschland gibt! - läuft das teilweise wieder anders:
Der Regress des Sozialversicherungsträgers ist in § 116 SGB X geregelt. Der zivilrechtliche Schadenersatzanspruch des Verletzten geht per Legalzession im Unfallzeitpunkt auf den Sozialversicherungsträger (DRV, Krankenkasse, Berufsgenossenschaft) in Höhe dessen Sozialleistungen über. Hierbei ist die sachliche und zeitliche Kongruenz zu beachten: Die zu regressierenden Sozialleistungen müssen der Behebung eines (zivilrechtlichen) Schadens gleicher Art (sachlich) und für den gleichen Zeitraum (zeitlich) dienen. Erbringt zum Beispiel die Berufsgenossenschaft aufgrund eines Unfalles, der von einem Dritten verschuldet wurde, abstrakt berechnete Rentenleistungen, so können diese beim Schädiger nur in der Höhe regressiert werden, in der dem Verletzten im gleichen Zeitraum tatsächlich ein zivilrechtlicher Erwerbsschaden entstanden ist. (aus WIKIPEDIA)
Kurzer Exkurs zum größten Sozialgericht Deutschlands:
Berlin beschäftigt (vgl. Einwohnerzahl!) 65 Richter und Richterinnen dafür. Sie hatten 2005 über 22500 neue Klagen und Anträge auf einstweiligen Rechtsschutz zu bearbeiten.
Wofür ist das Sozialgericht zuständig ?
Klagen gegen Sozialleistungsträger, in erster Linie:
  • - Rentenversicherungsträger
  • - Agenturen für Arbeit (früher: Arbeitsämter)
  • - Berufsgenossenschaften
  • - Versorgungsämter (Schwerbehinderte, Opfer von Straftaten, Kriegsopfer)
  • - Pflegekassen bzw. –versicherungen


Seit Januar 2005 entscheidet das Sozialgericht auch über Angelegenheiten der Sozialhilfe und über Rechtsstreitigkeiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende.
Nach KBV-Glossar: Überschreitet ein Kassenarzt seine Richtgröße um einen festgesetzten Wert, so überprüft die Kassenärztliche Vereinigung seine Verordnungen. Stellt sie dabei fest, dass es keine guten Gründe für die Mehrverschreibungen gab, droht dem Arzt so genannter Individualregress. Überschreitet die Ärzteschaft das Arznei- und Heilmittelbudget ihrer Kassenärztlichen Vereinigung, so musste der entsprechende Betrag, soweit er noch nicht durch die Individualregresse abgedeckt war, in der Vergangenheit von der Gemeinschaft der Kassenärzte der Region bezahlt werden. Diese Form des Regresses heißt Kollektivregress.
Thema Regress und Sprechstundenbedarf - Leserbrief eines Kollegen
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Thema Regress und Sprechstundenbedarf - Leserbrief eines Kollegen
Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen transparenter zu gestalten, ist zunächst einmal Aufgabe des Gesetzgebers. Wenn es das politische Ziel ist, die kassenärztliche Versorgung langfristig sicherzustellen, stehen existenzgefährdende Regresssysteme dem entgegen.
  • Die härteste Strafe, egal ob im Reich der Politik oder der Wirtschaft, ist in aller Regel der Regress, der Schadenersatz, die Haftung mit dem Privatvermögen. Wie der Fall Mappus ausgehen wird, ist natürlich noch unklar. Bei der Einstellung des Kohl-Verfahrens spielte auch eine Rolle, dass der Altkanzler am Ende für seine Partei als Schadenswiedergutmachtung rund vier Millionen Euro gesammelt hatte. Das war mehr als der Schaden, den die Staatsanwälte errechnet hatten.

Grundlagen nach SGB V

  • Die neue Prüfstelle nach § 106 Abs.4 a Satz 1hat eine eigenverantwortliche Aufgabenwahrnehmung sowie einen eigenständigen Leiter. So heißt es da:
(4) Die Vertragspartner bilden bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Satz 5 genannten Landesverbände einen gemeinsamen Prüfungs- und einen gemeinsamen Beschwerdeausschuss. Die Ausschüsse bestehen jeweils aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden. Die Amtsdauer beträgt zwei Jahre. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.
Über den Vorsitzenden, dessen Stellvertreter sowie den Sitz der Ausschüsse sollen sich die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, beruft die Aufsichtsbehörde nach Absatz 7 im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen den jeweiligen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter und entscheidet über den Sitz der Ausschüsse.
(4a) Der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuss werden bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben durch eine Geschäftsstelle unterstützt. Die Geschäftsstelle wird bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Absatz 4 Satz 5 genannten Landesverbände oder bei einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land errichtet.
  • Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V sind zu beachten [1]
Überschreiten die Ausgaben für die vom Arzt verordneten Arzneimittel die Kosten nach Satz 1, hat der Arzt einen Überschreitungsbetrag von mehr als 10 bis 20 vom Hundert entsprechend einem Anteil von 20 vom Hundert, von mehr als 20 vom Hundert bis 30 vom Hundert um 30 vom Hundert und eine darüber hinausgehende Überschreitung zur Hälfte gegenüber den Krankenkassen auszugleichen.
Unterschreiten die Ausgaben der von den Ärzten einer Kassenärztlichen Vereinigung insgesamt verordneten Arzneimittel die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit nach Satz 1, entrichten die Krankenkassen aufgrund der Vereinbarung nach Satz 1 einen Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.

Grundlagen nach der Berufsordnung für Ärzte

in der Fassung der Hessischen Berufsordnung für ÄrztInnen:

  • § 34 Verordnungen, Empfehlungen und Begutachtung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln

(1) Dem Arzt ist es nicht gestattet, für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder Medizinprodukten eine Vergütung oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern, sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen.


Juristisches


Zitate

Praktisches Beispiel
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Praktisches Beispiel


Politik - Regierung - Gesundheitsminister

  • Die erste Amtshandlung der neuen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) war die Abschaffung des so genannten Kollektivregresses, der die Mediziner zum sparsamen Verordnen zwingen sollte. Intern gilt das längst als strategischer Fehler. Ohne Not habe Schmidt ihr stärkstes Druckmittel aus der Hand gegeben. (nach Artikel in der ZEIT Juli 2001 "Wenn Krankheit zum Luxus wird" - Kanzleramtskonzepte für eine rigorose Gesundheitsreform verstören die SPD - Vergangene Woche war ein internes Papier des Kanzleramtes bekannt geworden, das eine deutlich stärkere Eigenbeteiligung der Patienten nach Schweizer Vorbild vorsieht.
  • Der Vorsitzende des Bundestags-Gesundheitsausschusses, Klaus Kirschner (SPD), verlangte, Ärzte finanziell zur Verantwortung zu ziehen, wenn sie zu teure Medikamente verschreiben oder mehr als das medizinisch Notwendige. „Die Ärzte müssen in Einzelregress genommen werden. Sonst laufen uns die Ausgaben für Arznei- und Heilmittel davon“, sagte er dem „Tagesspiegel“ am 24. April 2003. Die Krankenkassen müssten die Möglichkeit haben, die Honorare zu kürzen, so Kirschner. Gesundheitsministerin Ulla Schmidt Die Mediziner verteidigen ihr Verschreibungsverhalten. „Wir verordnen das aus medizinischer Sicht Notwendige“, sagte Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dieser Zeitung. Den Vorschlag des SPD-Gesundheitsexperten wies der Ärzte-Vertreter zurück. „Die Verquickung der ärztlichen Vergütung mit dem Arzneimittel-Etat lehnen wir ab.“ Wenn der Arzt aus Angst, direkt in Regress genommen zu werden, bestimmte Medikamente nicht mehr verschreibe, könnte das eine Gefahr für Patienten darstellen.
  • Schließlich habe der Gesetzgeber dafür gesorgt, dass das Prinzip "Beratung vor Regress" umfassend gelte - und zwar auch für laufende Verfahren. "Das ist eine Form von Amnestie, wie wir sie nur selten erleben", sagte der CDU-Politiker Jens Spahn.
beim 4. Jahreskongress der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) in Dortmund im Juni 2012

Experten

  • Berliner Zeitung vom 08.November 2000: Marketing mit dem Rezeptblock - Die Wissenschaftler Ulrich Schwabe und Dieter Paffrath widersprachen bei der Vorstellung der Neuauflage des Standardwerkes "ARZNEIVERORDNUNGS-REPORT" energisch den Klagen von Ärzten und Pharmaindustrie, wonach weitere Ausgabensenkungen unmöglich seien. "Allein durch die Verordnung von billigeren Medikamenten mit gleicher Wirkung lassen sich 5,2 Milliarden Mark sparen", sagte Schwabe. "Verzichtet man zudem auf das Verschreiben von Arzneien, deren Wirkung umstritten ist, kommen noch weitere drei Milliarden Mark hinzu." Das sieht Hermann Schulte-Sasse vom Bundesgesundheitsministerium ähnlich. "Ein Kostentreiber ist ganz bestimmt der Konkurrenzkampf zwischen den niedergelassenen Ärzten", behauptet der enge Berater von Bundesgesundheitsministerin Andrea Fischer (Grüne). Die Mediziner hätten Sorge, dass unzufriedene Patienten zu anderen Ärzten abwandern. "Deshalb wird viel zu oft Marketing mit dem Rezeptblock gemacht." Anders sei es nicht zu erklären, dass in Deutschland über 80 Prozent der Patienten die Praxen mit einem Rezept verlassen, während es in Großbritannien nur bei 70 Prozent und in den Niederlanden sogar nur bei 60 Prozent der Patienten der Fall sei.
  • Die Wirtschaftlichkeitsprüfung in Baden-Württemberg mag noch so durchdacht sein - sie benachteiligt Vertragsärzte im Vergleich zu Ärzten etwa in Klinikambulanzen. Diese Auffassung vertritt Dr. Peter Schwoerer, Vorsitzender des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses in Baden-Württemberg. Man könne lediglich versuchen, "ein unfaires System der impliziten Rationierung gangbar zu machen", sagte Schwoerer der "Ärzte Zeitung".
Der Hausarzt und frühere KV-Chef in Südbaden fordert Transparenz auch bei anderen Leistungserbringern: "Die Arzneimittelkosten sind bei Vertragsärzten zwischen 2006 und 2010 um 17 Prozent gestiegen, bei Hochschulambulanzen oder anderen Direktabrechnern waren es 120 Prozent".

Ärzte-Funktionäre

  • Die vom Beschwerdeausschuß gefällten Regresse reichen von 108,91 bis 750 000 Euro. "Die Ärzte bezahlen Arzneimittel, die sie ihren Patienten 1998 verschrieben haben, aus der eigenen Tasche", stellte der Berliner KV-Chef Dr. Manfred Richter-Reichhelm fest.
Praktisches Beispiel - 339,68 €uro Schadenreklamierung über mehrere Jahre!
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Praktisches Beispiel - 339,68 €uro Schadenreklamierung über mehrere Jahre!
  • Regresse in Niedersachsen: Prüfungsausschuss fordert über 100 Millionen Euro - "Die Prüfung erstreckt sich über die Jahre 2003 bis 2005", erklärte KV-Sprecher Detlef Haffke im Gespräch mit dem änd. Daher seien die Werte schwer mit den vorangegangenen Prüfungen zu vergleichen, die nur jeweils ein Jahr abgedeckt hätten. "Allerdings ist die Regresssumme – auch verteilt auf die drei Jahre – sehr hoch", betonte Haffke und sprach von einer besorgniserregenden Entwicklung. Es gebe einzelne Praxen, von denen fast 600.000 Euro gefordert werde. Besonders das zuletzt geprüfte Jahr 2005 habe sich als problematisch herausgestellt.
Praktisches Beispiel
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Praktisches Beispiel
  • Der Prüfungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen in Hessen hat die Vertragsärzte des Bundeslandes zur Besonnenheit aufgerufen. Sie hätten „keine Veranlassung zur Panik“ erklärte der Vorsitzende des Prüfungsausschusses, Josef Mayer, auch wenn sie ein Schreiben erhalten haben sollten, dass ihnen ein Regress wegen zu hoher Verordnung von Heilmitteln im Jahr 2005 drohe. „Bei dem Schreiben handelt es sich lediglich um die Mitteilung, dass diese Ärzte nach der Statistik durch Überschreitung von Richtgrößen auffällig geworden sind und deshalb entsprechende Prüfverfahren eingeleitet werden“, sagte Meyer.
Praktisches Beispiel-  17 Quartale, je 4 in 04,05,06,07 plus eins in 08 - Grotesk dieser Vorgang! Wegen eines von der KV via EBM vorprogrammierten Fehlers und einer "Schadenssumme" von sage und schreibe  340 € ein Disziplinarverfahren unter dem Verdacht der vorsätzlichen Falschabrechnung!!
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Praktisches Beispiel- 17 Quartale, je 4 in 04,05,06,07 plus eins in 08 - Grotesk dieser Vorgang! Wegen eines von der KV via EBM vorprogrammierten Fehlers und einer "Schadenssumme" von sage und schreibe 340 € ein Disziplinarverfahren unter dem Verdacht der vorsätzlichen Falschabrechnung!!
  • Genau wie Sie wurden wir von der Aussendung der arztbezogenen Überschreitungen des Richtgrößenvolumens für Heilmittel im Jahres 2005 an betroffene Ärzte durch die gemeinsame Prüfstelle überrascht. Die Prüfstelle ist seit 01.01.2004 durch den Gesetzgeber eingesetzt. Sie hat den gesetzlichen Auftrag zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, welchen sie unabhängig von den KV’en eigenverantwortlich wahrnimmt. Nach unserer Information ist der Versand auf Druck der Krankenkassen erfolgt, obwohl die Datenbasis sehr fraglich ist. Die KVMV wird sich nachdrücklich dafür einsetzen, dass insbesondere im Bereich der Heilmittelprüfung die Beratung Vorrang vor möglichen Regressen hat.
  • Arzneimittelausgaben: Ärzte dürfen nicht länger haften - Die Regelungsdichte ist mittlerweile so hoch, dass 16 Instrumente gleichzeitig am Preis eines Arzneimittels angreifen. Zentrale, kollektivvertragliche Instrumente (zum Beispiel Festbeträge, Bonus-Malus-Regelungen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen) und dezentrale, einzelvertragliche (Rabattverträge oder krankenkassenspezifische Positivlisten) beeinflussen sich gegenseitig, ja hebeln einander an manchen Stellen aus. Ein Beispiel ist die Festbetragsregelung in Verbindung mit Rabattverträgen. Festbeträge können aus Unkenntnis über den tatsächlichen Preis nicht marktgerecht angepasst werden. Ihre Funktion als Mittel zur Kostensenkung haben sie damit verloren. [Dr. med. Carl-Heinz Müller ist im Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für Arzneimittelfragen zuständig. Dtsch Arztebl 2008; 105(31-32): A-1646 POLITIK]
  • Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, die hessischen Krankenkassen haben der KV Hessen erneut im Rahmen der Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2008 kein ausreichend hohes Arzneimittelbudget zugestanden. Aus diesem Grunde wurde das Schiedsamt eingeschaltet. Dieses legte zwar die maximal zulässige Arzneimittelausgabenobergrenze in Höhe von 1575,465 Millionen Euro fest, die aber vollkommen unzureichend ist. Schon jetzt ist erkennbar, dass in Hessen Anfang November diese durch das Schiedsamt festgelegte Marke erreicht wird. Trotzdem hat das Aufsichtsministerium in Wiesbaden den Schiedsspruch zur Arzneimittelausgabenobergrenze – entgegen dem Wunsch der KV Hessen – nicht beanstandet! In letzter Konsequenz bedeutet dies nun, dass Überschreitungen der Arzneimittelausgabenobergrenze mit der Gesamtvergütung, also allen ärztlichen Honoraren, verrechnet werden können. Dies hätte zur Folge, dass die niedergelassenen Ärzte die Überschreitung der Ausgabenobergrenze für verordnete Medikamente für ihre Patienten nun aus eigener Tasche bezahlen müssten. Dass dies keine bloße Fiktion ist, beweisen entsprechende Forderungen seitens der AOK Hessen sowie der hessischen Ersatzkassen. (Rundschreiben KV-Hessen 24. September 2008 "An alle ärztlichen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen)
Die diesjährige Ausgabenobergrenze von 1575,465 Millionen Euro wird voraussichtlich am 11. November 2008 erreicht werden. Streng genommen dürfte dann keine hessische Ärztin und kein hessischer Arzt mehr ein Kassenrezept ausstellen, ohne Gefahr zu laufen, über einen Kollektivregress gemäß der gesetzlichen Grundlagen belastet zu werden.
  • Besonders harsch kritisiert Geldmacher die fehlende Transparenz bei den Prüfungen: "Es haben Ärzte - bei gleichem Verordnungsverhalten - für 2006 neue Regressandrohungen erhalten, die sie bereits für 2005 beim Beschwerdeausschuss erfolgreich abwehren konnten", berichtet der KV-Vorstand. Grund soll eine veränderte Systematik der Prüfungen gewesen sein. Die für 2006 in Frage stehende Regress-Summe von etwa zwei Millionen Euro ist zwar etwas geringer als noch 2005. Doch Geldmacher fordert für die Ärzte Rechtssicherheit und Transparenz: "Ich werde die Prüfgremien auffordern, ihre Vorgehensweise öffentlich darzulegen."
  • Geldmacher ist, wie er sagt, "einigermaßen verblüfft": "Ich hatte in meiner Praxis im Süden 21 Jahre lang keine Probleme mit Regressen, und jetzt bin ich sechs Monate hier und muss nach den Berechnungen der KV mit 16.000 Euro Arzneimittelregress rechnen." Die schriftliche Beteuerung der KV Niedersachsen (KVN): "Wir lassen Sie nicht im Stich."
  • Bericht von Dr. Peter Schwoerer, Vorsitzender des Gemeinsamen Beschwerdeausschusses Baden-Württemberg, über die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Arznei-und Heilmitteltherapie. Er erläutert, dass das Regress-Risiko nach Richtgrößenprüfung in Baden-Württemberg vergleichsweise klein ist:
Durch ein ausgefeiltes „Filter“-System werden Praxen, die zunächst wegen einer Richtgrößen-Überschreitung von mehr als 25 Prozent auffällig erscheinen, nach und nach über definierte Kriterien „aussortiert“, bevor es überhaupt zur Einleitung eines Regressverfahrens kommt. So waren beispielsweise im Hinblick auf Arzneimittelregresse im Jahr 2009 von 11 894 verordnenden Praxen zunächst 1819 auffällig. Nach Filterung wurden aber nur 349 Regressverfahren eingeleitet, und am Ende blieben 139 Regresse übrig. Mit diesem und anderen Beispielen gelang es Dr. Schwoerer eindrucksvoll, die Delegierten davon zu überzeugen, dass von seiner Prüfstelle zwar einerseits die gesetzlichen Vorgaben des § 106 SGB V beachtet werden, andererseits aber auch der Versorgungswirklichkeit der Niedergelassenen in Baden-Württemberg Rechnung getragen wird. (Bericht ÄB-BW 08/2012)

Sozialgerichtliches

  • Landessozialgericht kippt verspätete Richtgrößen - Richtgrößenregresse für rechtswidrig erklärt, weil die Richtgrößenvereinbarung 1998 nicht vor Beginn des Jahres 1998 vereinbart und veröffentlicht worden war.
  • Sozialgericht Düsseldorf, Aktenzeichen S 14 KA 118/02 und 121/03 - Regresse waren in Nordrhein nicht rechtens - Gericht kippt Vereinbarung
  • Gegenüber der Vor-Hartz-Ära hat der Sozialstaat seit 2005 für die Beschäftigungslosen einige Milliarden Euro mehr bezahlt als geplant. Auch aus der geplanten Vereinfachung der Leistungsberechnung wurde nichts. Kläger und Richter sorgen für jene Einzelfallgerechtigkeit, die der Gesetzgeber eigentlich durch Fallpauschalen beendet sehen wollte. Die Sozialgerichte werden nun von der wohl größten Prozessflut der Nachkriegsgeschichte heimgesucht. SPIEGEL-Artikel 7/2007: SOZIALSTAAT - Die große Geldvernichtung - Auch das Bundessozialgericht in Kassel kommt mit den Grundsatzurteilen nicht mehr hinterher und verkündete daher kürzlich, es wolle zum Sommer einen neuen, dreiköpfigen Senat bilden, der sich ausschließlich mit Hartz-IV-Verfahren befassen soll. "Der Scheitelpunkt der Flut" sei noch nicht erreicht.
  • Ärzte könnten zwar Akteneinsicht verlangen, der Beschwerdeausschuss müsse aber nicht von sich aus die elektronischen Arzneimitteldateien überprüfen, entschied das BSG. Die Anforderungen für eine erneute Überprüfung dürfe der Beschwerdeausschuss aber auch nicht überspannen. Urteile des Bundessozialgerichts, Az.: B 6 KA 57/07 R u. a.
  • Bescheid beruht auf fehlerhaften Daten - Arzt muss vorerst keinen Regress zahlen Landessozialgericht verbietet KV Niedersachsen Vollstreckung bei Allgemeinarzt Dr. Volker Eissing aus Papenburg. Er muss einen Arzneimittelregress in Höhe von rund 146 000 Euro vorerst nicht zahlen. In einem einstweiligen Verfahren untersagte das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen der KV jetzt, den Regressbetrag mit den Abschlagszahlungen für Eissing zu verrechnen. Wie zuvor schon das Sozialgericht Hannover habe das LSG dem Arzt in zweiter Instanz Recht gegeben und die aufschiebende Wirkung gegen die sofortige Vollstreckung der Regressbeträge angeordnet, bis im Hauptsacheverfahren eine Entscheidung fällt (Az.: L 3 KA 44/08 ER).


Protestveranstaltungen wg. Regress

  • Bayern: Ärzteprotest gegen Arzneimittelregresse - Wegen möglicher Regressforderungen haben am 15. November 2007 Ärzte vor der Bezirksstelle Mittelfranken der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Nürnberg demonstriert. „In einigen wenigen Fällen handelt es sich um bis zu siebenstellige Euro-Beträge“, teilte die KV mit. Axel Munte, Vorstandsvorsitzender der KV, sieht die Politik in der Pflicht. Er appellierte an die Gesundheitspolitiker, für die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen nicht allein die niedergelassenen Ärzte verantwortlich zu machen. „Kein Arzt darf dafür bestraft werden, dass ihm das Wohl seiner Patienten am Herzen liegt“, sagte er.
  • Bei bei der letzten Gesundheitsreform wurde die Vorstandshaftung von KV und Kasse in das SGB V geschrieben. D.h.: Wenn die Regresse nicht fristgemäß abgewickelt werden, so werden die ausstehenden Summen nicht einfach auf die Vertragsärzte übertragen (bisherige Übung) sondern die Vorstände der Körperschaften haften persönlich. Paragraph 106 SGB V Abs. 4 b beschreibt dieses Szenario exakt. Für Bayern würde dies zum Beispiel bedeuten, dass die 3 Vorstände Axel Munte, Schmidt und Bittner für jeweils 8,16 Millionen € persönlich geradestehen müssten. Man versteht jetzt, warum die Prüfgremien in solch hektische Aktivität verfallen sind - sie bekommen jetzt etwas von dem Druck ab, den die niedergelassenen Ärzte schon seit vielen Jahren permanent aushalten müssen (aus dem Kommentar "Regressitis")
  • Regressitis - Ein Kommentar „Seit unendlichen Zeiten lässt sich die Ärzteschaft mit untauglichen Mitteln das sauer verdiente Geld aus der Tasche ziehen. Kein anderer Berufsstand hat eine derart perverse Selbstüberprüfung etabliert, wie die Ärzteschaft. Das Postulat „Wirtschaftlichkeit“ sei als relative Häufigkeit des durchschnittlichen Arztes einer Fachgruppe quantitativ zu erfassen, ist weder widerlegbar noch beweisbar. Je mehr jedoch sozialrechtliche Zwänge das Verhalten des Vertragsarztes deformieren, um so weniger lässt sich wirtschaftliches Verhalten als Durchschnitt begreifen. Angstgesteuertes Verhalten ersetzt „vernünftige“ Abwägungen. Wir verlassen das Gebiet des vernünftigen, autonomen Subjekts und bewegen uns zunehmend im Psychologischen. (DIPL.-POL. EKKEHARD RUEBSAM-SIMON: Regressitis)

Kolleginnen/Kollegen als Betroffene eines Regress

  • Vor 10 Jahren etwa DM 80 000.- für 3 Quartale. Mit sehr gutem und teurem Anwalt. Der Sozialrichter meinte, er habe nur zu überprüfen, ob die Gremien Prüfungskommission und Beschwerdekommission richtig gearbeitet hätten und die hätten. Diese Gremien seien von der selbstgewählten Körperschaft aufgestellt, mit Regeln bedacht und diese seien eingehalten worden. Regressversicherung bezahlte nichts. (Aussage eines Kollegen im Forum facharzt.de im Jahre 2007)
  • Ich habe 2007 drei Verfahren gegen die KVWL angestrengt wegen dreier Heilmittelregresse, dabei renommierter Medizinanwalt. Alle drei mit Pauken und Trompeten verloren. Hat mich etliche tausend Euro gekostet, der Rechtsanwalt hat schließlich zwar umsonst aber nicht kostenlos gearbeitet und war deutlich überrascht über den Ausgang der Verfahren, zumindest hatte ich den Eindruck. Auch 2007 Androhung 160 000 € Arznei- und Heilmittelregress. Schreiben kam übrigens drei Tage vor Weihnachten. Nach ausgesprochen kompetenter Beratung durch KVWL-Apothekerin und wochenlanger Aufarbeitung meiner Patientendaten schließlich bei 15 000 € hängen geblieben. Bezahlt.
(Ja, ja, ich weiß, Reklame mit dem Rezeptformular! Na klar, ich hatte damals wie in den vergangenen 20 Jahren zuvor noch über 2000 Scheine/Quartal und hatte es daher dringend nötig, für mich Reklame zu machen! Sischer dat! Noch ein paar Scheine, raff, raff! Man bloß, heute mache ich mit knapp 1600 Scheinen praktisch den gleichen Umsatz wie damals. Sind immer noch zu viele Scheine, aber bauen Sie mal eine Landarztpraxis auf eine verträgliche Scheinzahl ab! Ich finde mich schon mit minus 500 Scheinen richtig gut! Fazit: Tatsächlich selbst schuld, weil nicht aufgepasst, aber ich finde, das Lehrgeld war ein bisschen hoch!)
Aber Verfahren vor dem Sozialgericht werde ich mir nicht mehr leisten, dazu habe ich nicht genug Geld!
  • Allgemeinarzt beweist: Heilmittel-Regresse unsozial - 28.03.2008 - Allgemeinarzt Dr. Rainer van Elten aus dem lippischen Lügde hat Ulla Schmidt ein über Monate erstelltes Dossier zugesandt. Es belegt, dass behinderte Kinder und andere Patienten notwendige Therapien nicht erhalten, weil die Ärzte Angst vor Regressen haben. Die Forderung: Die Heilmittel-Regresse müssen verschwinden! Die gegenüber Behinderten und Kranken unfaire Situation bestätigen in dem Dossier auch viele Patientenvereinigungen, darunter die Deutsche Alzheimer Gesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke, die Deutsche Parkinson Vereinigung, der Verein Schädel-Hirnpatienten in Not, die Lumia Stiftung für Kinder im Koma, die Lebenshilfe, der Arbeitskreis Down-Syndrom, die Deutsche Fibromyalgie Vereinigung, die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, die Deutsche Rhema-Liga und der Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte. Das Ministerium hatte vor dem Eingang des KVWL-Briefes klargestellt, dass es sich nicht zuständig fühlt. Sprecher Andreas Deffner hatte erklärt: "Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit gemäß § 12 SGB V gilt für alle Bereiche des Gesundheitswesens, da wird es keine Ausnahmen geben." Vielmehr müssten die Ärzte sich mit den Krankenkassen auseinandersetzen. Deffner verwies darauf, dass es Sache des G-BA sei, die Verordnungs-Richtlinien aufzustellen. Die Vorgaben für die Prüfungsausschüsse wiederum vereinbarten KV und Kassen auf regionaler Ebene.
  • Patientenerwartung und Therapiefreiheit: Der Arzt in Fesseln – und der Patient im Abseits - Ein System voller Widersprüche untergräbt das Vertrauen in die Ärzte. Nur durch eine öffentliche Debatte werden Rationierungen demokratisch legitimiert und akzeptiert und das Arzt-Patienten-Verhältnis nicht dauerhaft beschädigt. (Dtsch. Arztebl. 2008; 105(31-32): A-1662 THEMEN DER ZEIT)
  • 160 000 Euro Regressforderungen treiben Landarzt in die Klinik-Anstellung - Er hatte praktisch nur alte und multimorbide Patienten. Das kostet. "Ich habe noch 15 Jahre bis zur Rente - so lange tue ich mir die Praxis nicht mehr an." So ist das auf dem Land: Die Jungen gehen in die Städte, die Alten bleiben und mit ihnen die Ärzte, vorausgesetzt, es gibt welche. "Ich habe am Schluss rund 950 alte bis sehr alte Menschen versorgt", berichtet Rosenblüh. Während in anderen Praxen ein paar 35-Jährige im Wartezimmer sitzen, die nur einen gelben Schein brauchen und Geld bringen, versorgte Rosenblüh fast nur Senioren.
  • Rainer van Elten sah sich wie so mancher niedergelassene Arzt mit existenzgefährdenden Regressforderungen konfrontiert, die ihn deshalb bedrohten, weil er zum Beispiel zahlreichen Patienten, darunter schwerbehinderten Kindern, in einem Umfang Krankengymnastik verschrieben hat, der eigentlich medizinisch angemessen ist - inzwischen jedoch als großzügig bezeichnet werden muss. Hinter derartigen Regressforderungen an Ärzte verbirgt sich ein politischer Kunstgriff zur Begrenzung der Gesundheitskosten. Ein niedergelassener Arzt erhält ein Gesamtbudget an Geld, innerhalb dessen er verschreiben darf - etwa Medikamente, Physiotherapie oder Logopädie. Die Summe, für die er seinen Patienten jenseits dieser Grenze Verordnungen verschreibt, muss er später im Rahmen von Regressverfahren selbst bezahlen.
  • KV-Vorstandsmitglied Burkhard Bratzke hat jedoch kürzlich betont, dass unter diesen Regressen einige "existenzvernichtend" gewesen seien. Die Gesamtsumme der Regresse für dieses Jahr bezifferte er auf 1,5 bis 1,6 Millionen Euro. Eine halbe Million Euro hatten laut Bratzke allein drei Neurologen zu tragen. "Das sind existenzvernichtende Regresse." (n. Ärztezeitung 31.8.2011)
  • Treppe entscheidet über Regress - kann ich bestätigen. Wir sind in B. 2 Pneumologen, der eine ist nur über Treppe zu erreichen und hat kaum Parkplätze in der Nähe. Wir sind im 2. Stock mit Fahrstuhl, Behindertenparkplatz direkt vor der Tür, großer Parkplatz direkt daneben. Die Folge war das die fortgeschrittenen COBler (englisch: COPD) gerne gewechselt haben. Seit Regress 2005 nehmen wir keine Patienten mehr die lungenärztlich schon versorgt sind, desweiteren keine Kinder mehr (nur halbe Richtgröße) und schon habe ich keine Regressprobleme mehr. Der Witz ist allerdings: ich liege jetzt weit unter dem Fachgruppendurchschnitt. 2002 und 2003 waren meine Verordnungen genauso hoch wie derzeit der Fachgruppendurchschnitt, dafür habe ich aber 2 Regresse für 100.000,-Euro. Wie der Fachgruppendurchschnitt damals war, verrät die KVB nicht aber vermutlich ähnlich. Warum kriege ich Regresse und die meisten anderen nicht? Laut KVB ganz klar, das waren halt Richtgrößenprüfungen und keine Durchschnittsprüfungen, d.h. ich wurde an der in Bayern extrem niedrigen Richtgröße gemessen und nicht an den Verordnungen der Fachkollegen. Die anderen waren im Arzneimittelprogramm und deshalb (vorübergehend) geschützt. Willkür pur!!!
So und jetzt wird ganz pervers: wie weist man Praxisbesonderheiten nach, wenn man nichts anders gemacht hat als die Fachkollegen? - A. R.
  • Als Nervenarzt zu Allerheiligen 2007 mit der Richtgrößenprüfung für 2003+2005 konfrontiert: Summa summarum rd. 250.000,- Euro Strafdrohung...! Die Sache betraf in Bayern zunächst sage und schreibe rd. 5700 Praxen (die meisten wurden von der KV dann aus mehr oder weniger undurchsichtigen Gründen wieder raus genommen, es blieben aber weitere rd. 1800 drin, darunter auch ich - sei es wegen der Höhe der Summe, oder weil ich der KV damals zu wenig "bekannt" war). Die Situation war völlig chaotisch. Den Kassen drohte Verjährung der fragwürdigen "Ansprüche" zum Jahresende, und deshalb kam gleichzeitig mit der Ankündigung der Regresse die Mitteilung, dass es keine Fristverlängerung für die gesetzlich vorgeschriebene Begründung individueller Praxisbesonderheiten geben würde. (Ausgelöst wurde das Ganze durch einen Drohbrief des damaligen Hauptabteilungsleiters im BMG, Herrn Franz Knieps!).
Da die Prüfstellen schon aufgrund der Masse und des Zeitdrucks gar nicht in der Lage waren, auch nur den Schein regulärer Verfahren zu wahren, wurde zunächst eine sog. "Amnestie" erlassen, d.h. die Regressbescheide wurden ohne Berücksichtigung der Stellungnahmen so versandt, wie sie schon vorher in den Schubladen lagen, aber gleichzeitig die Vollstreckung zugunsten einer "Beratung" ausgesetzt. Exakt am letzten Tag der Widerspruchsfrist, d.h. Ende Januar 2008 legten die Kassen geschlossen dagegen Widerspruch ein - m.E. war dies von Anfang an auch so abgesprochen, um die formale Verfristung zu umgehen. Die Sache ruhte dann die nächsten drei Jahre, bis zur Abschmetterung eines Musterverfahrens gegen die Richtgößenprüfung (2002) vor dem BSG im März 2011. Jetzt soll das Ganze irgendwann mal vom Beschwerdeausschuß weiter bearbeitet werden...
Ich habe dem Beschwerdeausschuß bereits 2008 vorsorglich unter Darlegung meiner Schuldenverhältnisse mitgeteilt, dass bei mir kohlemäßig nichts zu holen ist, und ich im Falle der Verhängung eines Regresses meine "vertragsärztliche" Tätigkeit umgehend einstellen werde.
Spasseshalber ließ ich meinen Rechtsanwalt im August d.J. bei der Prüfstelle in Regensburg einen Antrag auf Akteneinsicht stellen (immerhin soll hier angeblich ein "Prüfverfahren" stattgefunden haben, bei dem es um existenzvernichte Strafzahlungen von immerhin 250.000,- Euro ging) - Antwort: Es gibt kein Protokoll...! Kein Wunder, denn es hat auch keine Sitzung stattgefunden! Die Stellungnahme zu den Praxisbesonderheiten, wegen der ich - nach dem ersten Schock - eine Woche die Praxis schließen mußte, wurde - wie die aller betroffenen Kollegen - damals in Nürnberg offenbar ungelesen auf Paletten geworfen und gammelt seither dort vor sich hin. Es wurden einfach bereits vorhandene statistische Zahlen in einen Text-Baustein eingefügt, den alle Betroffenen dann mit gleichem Wortlaut erhielten.
  • SPD-Gesundheitspolitiker Thomas Hartung reagierte fassungslos: "Man kann doch einen Arzt nicht bestrafen, weil er für die Patienten da ist." Gerade, wo alle Welt über drohenden Ärztemangel klage, zumal in einem ländlichen Raum wie Eisenberg. Dieser "Widersinn der Gesundheitsbürokratie" müsse beseitigt werden, fordert der ausgebildete Chirurg Hartung. Der Petitionsausschuss des Landtages sieht jedoch keine rechtliche Handhabe gegen Wirtschaftlichkeitsprüfungen in Praxen. Dazu sei die KV gesetzlich verpflichtet.
  • Schon merkwürdig, dass die KVN sich in der Presse so stark gegen Regressdrohungen macht, nachdem sie selbst die Drohbriefe wegen einer Richtgrößenüberschreitung im Jahr 2011 verschickt hat. Genau das macht den unerfahreneren jungen Kollegen ja Angst, wenn mit Regressen in Höhe von 90.000,00 EUR (in unserer Praxis jetzt geschehen) bedroht werden, bevor die tatsächlich regressfähige Medikamentenverordnung überhaupt geprüft wird!
Zu allem Überfluss passierte bei uns jetzt noch folgender unglaublicher Vorgang: Junger Patient benötigt ab sofort aufgrund eines erblichen Alpha-1-Antitrypsinmangels mit COPD nach Indikationsstellung der Uniklinik wöchentlich Infusion von Prolastin mit Kosten von wöchentlich 1500,00 EUR lebenslang, zu verordnen vom Hausarzt, der auch die Infusionen durchführen soll.
Das jährliche Medikamentenbudget wird also mit Zusatzkosten in Höhe von 78.000,00 EUR belastet! Die Infusionen erbringen wir umsonst, da in der Versichertenpauschale enthalten. Auf Anfrage bei der KV, ob man mir eine Anerkennung der Kosten als Praxisbesonderheit vor Aussprechen eines Regresses garantieren könne, erhielt ich die Antwort: Prolastin sei nicht in der Liste der anerkannten Praxisbesonderheiten enthalten. Eine Praxisbesonderheit wäre ja definitionsgemäß eine vom Durchschnitt der Praxen abweichende Verordnungsnotwendigkeit, die erst im Nachhinein vom Prüfungsausschuss festgestellt werden könne. Es sei sehr wahrscheinlich, dass dieser Patient einer Praxisbesonderheit entspräche, aber zusagen könne man mir das nicht. Kleiner Tipp, ich könne die Verordnung ja auf den Facharzt verschieben, der hätte dann allerdings das gleiche Problem.

Prominente Ärzte

SZ: Jedem? Auch einem Kassenpatienten?
MW: Ja. Aufgrund meiner Erziehung.
SZ: Wie sah die aus?
MW: Ich bin dankbar, eine christliche Erziehung erfahren zu haben. 15 Jahre lang habe ich Kassenpatienten an manchen Tagen bis Mitternacht behandelt. Meine Behandlung ist sehr aufwendig. Ich nehme mir viel Zeit und wende eine umfangreiche Therapie an. Ich arbeite mit homöopathischen Mitteln, die ich zum Beispiel in Triggerpunkte und Akupunkturpunkte infiltriere. Weil diese Behandlung nicht in das normale Muster einer Patientenbehandlung passte, musste ich alle Vierteljahre zur Kassenärztlichen Vereinigung zum Rapport. Die haben mich gefragt: Warum arbeiten Sie mit so viel Aufwand? Ziehen Sie eine Bilanz, habe ich gesagt. Wenn ich drei Behandlungen mache, möchte ich erreicht haben, dass keine weiteren Behandlungen notwendig sind. Und jetzt schauen Sie, wie es bei anderen ist. Da werden Patienten immer wiederbestellt. Zehnmal Fango und Massage, noch mal zehnmal Fango und Massage. Schauen Sie, was am Ende mehr kostet. Man hat mich nicht verstanden und immer einen beträchtlichen Teil meines Honorars an jedem Quartalsende abgezogen. Nach 15 Jahren habe ich das Handtuch geworfen und gesagt: Ich kann beim besten Willen mit Kassenpatienten keinen wirtschaftlichen Praxisbetrieb führen. Nicht so, wie ich arbeite. Und dann der Ärger jedes Vierteljahr. Das hat mir den Spaß verdorben.

Vorbeugende Maßnahmen - "Regress-Prävention"

Empfehlungen seitens KV

  • Der Blindflug bei den Heilmittel-Ausgaben hat ein Ende. Durch diese Schnittstelle können Praxen über zwei Informationen verfügen:
1. Anzeige des Richtgrößen-Volumen der Praxis
2. via Praxis-PC tagesaktuell Ausgaben für Heilmittel (Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie und Podologie)
Die Ausgaben werden mit Hilfe von aktuellen Heilmittel-Preisen berechnet, die Quartal für Quartal aktualisiert werden. Auch diese so genannte Heilmittelstammdatei stellt die KV Nordrhein kostenlos über ihre Homepage zur Verfügung. Seit Juni 2007 ist die Schnittstelle fertig. Erste Softwarehäuser werden die Heilmittel-Stammdaten Ende September einspielen, sodass die Regressprophylaxe per PC in vielen Praxen bereits ab dem dritten Quartal vollständig einsetzbar ist
  • Segelanweisung bei Regressbescheid - Segelanweisung für die Richtgrößenprüfung der Jahre 2003 und 2005 - Vorbemerkungen: Der Vorstand der KVB behauptete in mehreren Rundschreiben, die auf CD übersandten Images enthielten alle Verordnungen, die der Arzt in dem betreffenden Jahr getätigt hat, aber die Medikamente der Anlage 2 und alle anderen Images, die auf der CD zu finden sind, aber nicht die Richtgrößenprüfung betreffen, seien bei der Berechnung der Überschreitungshöhe unberücksichtigt geblieben. Beide Aussagen sind nach unserer Erkenntnis aus folgenden Gründen falsch ...

Spiel auf Zeit

  • (Sozialgericht Marburg, Beschluss vom 23.08.2007, S 12 KA 316/07 ER) Praxistipp: Erlassen die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder die Kassenärztliche Vereinigung Honorarrückforderungs- oder Regressbescheide sollte genau geprüft werden, ob ein Widerspruch oder eine Klage aufschiebende Wirkung entfaltet. Gegebenenfalls ist die aufschiebende Wirkung im Wege einer entsprechenden Anordnung beim Sozialgericht zu beantragen. Zu beachten ist allerdings noch in Ergänzung der Ausführungen des Sozialgerichts Marburg, dass eine Klage gegen die Regressfestsetzung des Beschwerdeausschusses bei Überschreiten der Richtgrößenvolumina ebenfalls keine aufschiebende Wirkung entfaltet.

Kasse oder Privat?

  • Praxisinfo eines Kollegen wg. Rezeptur:
Warum ein zweites Rezept?
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Sie haben wegen Ihrer Erkrankung ein rotes Kassenrezept erhalten. Auf diesem roten Rezept dürfen nur Medikamente verordnet werden, die den Vorschriften des Wirtschaftlichkeitsgebotes entsprechen. Dies wird im §12 Sozialgesetzbuch V beschrieben:
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungs-erbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
So muss auch meine Verordnung wirtschaftlich, zweckmäßig und ausreichend sein und darf das Notwendige nicht überschreiten. Selbstverständlich gibt es für Ihre Erkrankung auch Medikamente, die nicht nur zweckmäßig und ausreichend, sondern optimal sind. Da diese auch teurer sind, sind sie im Sinne des Gesetzbuches unwirtschaftlich.
In meiner Verantwortung als ihr Arzt (nach Ihrer freien Wahl) möchte ich Ihnen diese Alternative nicht vorenthalten und gebe Ihnen mit diesem blauen Privatrezept die Möglichkeit, das optimale Medikament in Ihrer Apotheke zu beziehen. Bitte trennen Sie das Rezept an der Perforation ab, damit es Ihr Apotheker verarbeiten und quittieren kann. Ich empfehle, die Möglichkeit zu prüfen, die Kosten als Sonderausgaben steuerlich abzusetzen.

Wenn es trotz Prävention ... einfach passiert

  • „Dr. Riethe ist leider kein Einzelfall", sagt Jan Geldmacher, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg. Landesweit hätten 87 Hausärzte eine solche Forderung bekommen -- einige sogar im sechsstelligen Bereich. Geldmacher hält den „deutschen Sonderweg“ mit Regressen für Ärzte für eine „Sauerei“. Besser sei es, die Ärzte ordentlich über sinnvolle Medikamententherapie zu beraten. Kein schönes Weihnachtsgeschenk, was dem Bopfinger Allgemeinarzt Dr. Christian Riethe da kurz vor dem Fest 2009 ins Haus geflattert ist: Weil er im Jahr 2007 zu viele Medikamente verschrieben habe, müsse er 35000 Euro zahlen, so die zuständige Prüfkommission.
  • Arzneimittel-Regresse machen jungen Ärzten Angst – und halten sie in vielen Fällen von einer Niederlassung ab. Das zeigt die im September 2010 vorgelegte Arztstudie der Bundesärztekammer und der KBV. Jeder zweite Jungarzt sieht demnach in den möglichen Regressforderungen ein Hindernis für die Übernahme einer Praxis. Die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe (KVWL) gibt jedoch Entwarnung: „Hier klaffen die gefühlte Bedrohung und die Wirklichkeit weit auseinander“, erklärte heute Dr. Wolfgang-Axel Dryden, 2. Vorsitzender der KV.
  • Sollte es im KV-Bereich "Nirgendwo" tatsächlich wieder zu Regressverfahren kommen, so dürften diese juristisch auf Treibsand stehen: durch komplett fehlende Quartalsinformationen, völlig intransparente Rabatt-und Kickbackverträge, Genehmigungsverzicht vieler Krankenkassen bei den Heilmittelverordnungen ausserhalb des Regelfalles wird ein Medizinanwalt den Regressbescheid genüsslich sezieren - allerdings kostenpflichtig.
  • ..... Sie haben ein Recht auf Vorlage der Daten, welche die Regressandrohung begründen ... und deshalb gilt diese Überlegung eines erfahrenen Kollegen:
Das Arbeiten in Datensätzen ist viel effizienter, als das Betrachten von tausend Bildern.
Die Regressandrohung wird ausweisen, wie hoch Ihr Budget lag, und ab welcher Überschreitung geprüft wird. Ihr Ziel sollte sein, mit Argumenten und Begründungen mindestens diese Grenze zu unterschreiten.
Erbitten Sie umgehend die Vorlage der Datensätze, aus denen die Regressforderung erstellt wurde. Vorher haben Sie keine Möglichkeit, auf die Anschuldigung einzugehen.
D.h., dass Sie gleichzeitig (notfalls mit anwaltlicher Unterstützung) Fristverlängerung verlangen sollten, bis Ihnen die Daten in elektronisch bearbeitbarer Version vorliegen. (CD mit Datenbank- Tabellen). Verlangen Sie, dass die Versicherungsnummern der Patienten mit den lesbaren Patientennamen verknüpft werden, damit Sie überprüfen können, ob es sich um Ihre Patienten handelt. Wenn die Prüfstelle das nicht kann oder will, bitten Sie Ihre KV, diese Datenergänzung vorzunehmen. Andernfalls brauchen Sie jemanden, der sich mit Datenbankabfragen in Access o.Ä. auskennt.
Lesen Sie sodann die Daten in eine Excel- Tabelle ein.

Petition an den Bundestag

Der Wortlaut

  • 2.1 Die Petition des Ärztevereins Signa im Wortlaut:
Petition zur Einstellung aller laufenden Regressverfahren

Der Deutsche Bundestag möge beschließen, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung für die ärztliche Verordnung von Arzneimitteln und Heilmitteln gemäß § 106 SGB V abgeschafft wird. Die Sicherung der Patientenversorgung durch konsequente Anwendung von Arzneimittelrichtlinien Heilmittelrichtlinien § 84 SGB V (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__84.html) darf nicht durch existenzbedrohende Richtgrößenprüfungen gefährdet werden. Auch muss jede Rückforderung von über Jahre durch die Kassenärztliche Vereinigung und deren mannigfaltigen Prüfverfahren (http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__106a.html) gezahlter vertragsärztlicher Leistung, wegen angeblich fehlender Abrechnungsvoraussetzungen (z.B.: fehlendes Curriculum vor 15 Jahren!)unterbleiben. Nach spätestens zwei Quartalen muss von einem Recht des Arztes zur Abrechnung dieser Leistungen ausgegangen werden und er muss einen Vertrauensschutz genießen.
Wir fordern die sofortige Einstellung aller Regress-Verfahren an niedergelassene deutsche Ärzte, bezüglich der Verordnung von Arzneimitteln oder Heilmitteln oder nachträglich festgestellter so genannter „fehlender Abrechnungsberechtigungen“ für vertragsärztliche Leistungen, einschließlich aller anhängender Verfahren und Aufhebung aller seit 1994 ergangenen Urteile in diesen Verfahren und entsprechender Rückerstattung der Strafzahlungen, unabhängig ob nach Urteil oder im Vergleichsverfahren vor den gemeinsamen Prüfungsausschüssen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen.
Eine weitere, nicht die erste aber hoffentlich die letzte, Selbsttötung eines deutschen Arztes wegen dieser menschenverachtenden, existenzbedrohenden, grundrechtswidrigen, jedem bürgerlichen Recht widersprechenden Rechtspraxis nach einem Sozialrecht, SGB V, welches auch keinem europäischen Recht entspricht, veranlasst uns zu dieser Petition.
In Gedenken an Dr. H-J. Quathamer und aller anderen Opfer der grundrechtswidrigen Sozialgerichtspraxis dieses Landes fordern wir die sofortige Einstellung aller anhängigen Verfahren und Aussetzen aller Richtgrößenvereinbarungen und sonstiger, bürokratisch ohne jeden Sachverstand vorgegebener „Qualitätsvoraussetzungen“ zur Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen.
Das fordern wir auch im Interesse unserer Patienten, die letztlich an den Einschränkungen ihrer Behandlung leiden müssen und sind uns der Unterstützung der Patientenverbände sicher.>
Dr. Werner Göttker-Schnetmann, Landesgruppe Hessen
Dipl.Med. Bernd Wagner , 1.Vorsitzender Deutsche Aerzteunion-SIGNA
http://www.deutsche-aerzteunion-signa.com


Der "Bescheid" daraufhin durch den Petitionsausschuss

  • Wie fiel die Antwort des Gesetzgebers aus?
2.4 Begründung des Petitionsausschusses ((Verteidigung unwirtschaftlicher und repressiver sog. Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch den Parlamentsausschuss von Schwarz-Gelb)) bezogen auf die „sachgleichen Eingaben“ (Abschrift):
-311- Anl. 2 zum Protokoll 17/21 / Pet. 2-17-15-8274 - Kassenarztrecht - Beschlussempfehlung: Das Petitionsverfahren ist abzuschließen.
Begründung
Mit der Petition wird gefordert, dass die Wirtschaftlichkeitsprüfung für die ärztliche Verordnung von Heilmitteln abgeschafft wird.
Es handelt sich ((bei der vom Petitionsausschuss behandelten, angeblich sachgleichen Eingabe, deren Wortlaut uns nicht vorliegt, Anm. des Referenten)) um eine öffentliche Petition, die von 1.995 Mitzeichnern unterstützt wird und zu 21 Diskussionsbeiträgen geführt hat.
Der Petition liegt die Annahme zugrunde, die Wirtschaftlichkeitsprüfung habe letztlich zur Folge, dass viele Ärzte hierauf mit Verordnungszurückhaltung reagieren würden. Hierunter hätten letztlich notleidende Patienten zu leiden und dies mach diese zu „Bittstellern“.
Zu den Einzelheiten des Vorbringens wird auf die Petitionsakte Bezug genommen.
Das Ergebnis der parlamentarischen Prüfung lässt sich unter Berücksichtigung einer Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit wie folgt zusammenfassen:
Die Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V dient der Sicherung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung. Nach Überzeugung des Petitionsausschusses ist diese Regelung unverzichtbar, damit auch in Zukunft die solidarische Finanzierung medizinisch notwendiger Behandlungen auf hohem Niveau erhalten werden kann. Der hohe Stellenwert des Wirtschaftlichkeitsgebots und die hieraus resultierende Verpflichtung zu effektiven Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind zudem vom Bundessozialgericht bestätigt worden. Eine Abschaffung der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen oder Durchschnittswerten kann daher vom Petitionsausschuss nicht unterstützt werden.
Ergänzend weist der Petitionsausschuss auf Folgendes hin:
-312- Anl. 2 zum Protokoll 17/21 / noch Pet. 2-17-15-8274
„Ärztinnen und Ärzte nehmen eine Schlüsselstellung bei der Erbringung und Veranlassung von Leistungen der Krankenbehandlung ein. Richtgrößen sollen ihnen eine Orientierungshilfe geben und sie bei ihren Entscheidungen über die Verordnung von Heilmitteln leiten. Dem besonderen Verordnungsbedarf von Ärztinnen und Ärzten, deren Patienten aufgrund ihrer Krankheitsbilder besonders häufig Heilmittel benötigen, wird durch die Anerkennung von Praxisbesonderheiten Rechnung getragen. Näheres zu Inhalt und Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sind von den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen auf Landesebene zu vereinbaren. In den Vereinbarungen können auch zu berücksichtigende Praxisbesonderheiten bereits vorab vertraglich anerkannt werden.
Im Übrigen weist der Petitionsausschuss darauf hin, dass mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) deutliche Erleichterungen für die betroffenen Ärzte für den Fall von Richtgrößenprüfungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Durchschnittswerten beschlossen wurden (z. B. Beschränkung der Prüfungen auf Fälle besonders unwirtschaftlicher Verordnungsweise, Verpflichtung der Prüfgremien zu einer zeitnahen Prüfung). Die neuen Regelungen sind am 1. Januar 2008 in Kraft getreten.
Nach alledem kann der Petitionsausschuss das Anliegen der Petition nicht unterstützen. Gerad vor dem Hintergrund der demografischen Entwicklung und des medizinisch-technischen Fortschritts ist es aus Sicht des Petitionsausschusses unerlässlich, am Wirtschaftlichkeitsgebot und den daraus folgenden Regelungen festzuhalten. Der Ausschuss empfiehlt daher, das Petitionsverfahren abzuschließen, weil dem Anliegen nicht entsprochen werden kann.“ ((Ende der Abschrift von Beschlussempfehlung samt Begründung))

Regress - in der Praxis - Beispiele dazu

Fachübergreifende Gemeinschaftspraxis

  • In den Jahren 1998 - 2002 arbeiteten wir als fachübergreifende Gemeinschaftspraxis, Orthopädin und eine Anästhesistin. Die Anästhesistin arbeitete 3/4 ihrer Arbeitszeit als Schmerztherapeutin mit der Zulassung zur "Speziellen Schmerztherapie". Obwohl wir niemals unser gemeinsames Budget in seinerzeit ausgenutzt haben, immer etwa zu 80%, wurden wir im Zeitraum von 2000 bis 2002 mit insgesamt fast 90 000.- Euro in Regress genommen. Bei dem Regress ging es nicht um Medikamente sondern um die EBM-Ziffern 17 und 18, die Gesprächsziffern. Wir lagen bei der Abrechnung dieser Ziffern fast 100% über dem Schnitt der orthopädischen Fachgruppe. Beim Sozialgericht in München wurde unsere Klage gegen den Widerspruchsbescheid mit der gleichen Begründung wie im Widerspruchsausschuss zurückgewiesen. Beim Bayerischen Landessozialgericht erreichten wir dann mühsamst einen Vergleich, der uns mit 8500 Euro knapp 10% der Regresssumme zurückbrachte.


Hausarzt

  • mit Rechtsanwalt fast 50000 - angedrohte Regressumme ca 250000 DM - KVWL - 1994 niedergelassen als Hausarzt bei 0 Patienten gestartet, dummerweise geriatrisch ausgerichtet, weil es Spass gemacht hat, medizinisch anspruchsvoll war, und mich leider keiner gewarnt hat. 1995 1x eine Heilmittelaufstellung vom 2.Quartal 1994 dann über 4 Jahre nicht eine Information durch die KVWL trotz mehrfacher Nachfrage. Im August 1998 kam dann endlich meine 2-6. Heilmittelstatistik - Da war schon erkennbar was passieren könnte. Habe dann die Interpretation der Heilmittelverordnung auch geändert Richtung WANZ
Dann kurz vor Weihnachten 1998 kamen die Statistiken bis Ende 97, Das Unheil nahte, das Weihnachtsfest war schon deutlich getrübt, am 16.01.1999 kamen dann die Regressbescheide von 1996 - 1998 - Neben mir waren noch 2 weitere Kollegen die mit mir die 3 Altenheime in unserer 30000 Menschen zählenden Gemeinde versorgt haben. Auch diese drei Kollegen haben definitiv bezahlt.
Ich habe mich damals auf einen Vergleich eingelassen, weil es einfach nicht zu ertragen war. Es ist eine der schlimmsten Strafen die man einem Menschen zumuten kann, eine Strafe die erteilt wird, wenn man kranken Menschen uneigenützig hilft. Der Spass an der Arbeit im Altenheim ist seitdem zutiefst dahin, zudem die Arbeit im Altenheim durch die seit Jahren bis zur Abartigkeit verkommenen QM Gängelei eh nicht mehr zu ertragen ist. Es fällt mir überhaupt nicht schwer, mich zu outen. Es wäre gut wenn es mehr machen würden. Es ist einfach nur abartig dieses Spiel.


Internist

  • Christian Scholber, Internist in Hannover-Wülfel, soll nahezu eine Viertelmillion Euro zurückzahlen und droht mit standespolitischen Konsequenzen: „Ich werde darlegen, dass ich unter anderem deshalb mehr Arzneimittel verschreibe, weil ich drei Altenheime und mehrere Pflegedienste betreue. Bleibt die Forderung dennoch bestehen, kläre ich mit meinem Anwalt, welche legalen Wege es gibt, die teuersten Patienten abzuweisen.“ 11.06.2007 in Focus


Frauenärzte

  • Sie verschreiben oft die "Pille" an junge Frauen, wobei das Alter von 20 Jahren eine Schallmauer im Rahmen der GKV darstellt. WIe sich das auswirken kann, dafür 2 Beispiele aus Thüringen:
  1. Gemeinsame Prüfungseinrichtungen ...
  2. Gemeinsame Prüfungseinrichtungen ... Fall 2
  • ... habe so etwas selbst erlebt ... berichtet ein Kollege:
zunächst eine "Beratung" - im nächsten Jahr einen Regressantrag im deutlich fünfstelligen Bereich
Ich konnte es erfolgreich abwehren, kostete mich 2 komplette Wochenenden und einiges an Anwaltshonorar .... Argument z.B. bei Kontrazeptiva unter 20 war, dass es unwirtschaftlich sei, nicht nur Microgynon als Re-Import (seinerzeit die billigste Pille) verordnet zu haben !
Das Argument, dass eine antiandrogene Pille neben der Verhütung die Akne der Patientin deutlich besser beeinflusse, wurde folgendermaßen beantwortet:
"Sie sind nur für die Verhütung zuständig, die Kosmetik ist nicht Ihr Thema und vor allem nicht das der GKV !"

"Neurologische Patienten"

  • Ich habe die Klage eingereicht, nachdem ein Regress um die 40.000 € (Forderung vor dem BA = 1.440.000) vollstreckt wurde. Bemerkenswert war im Beschwerdeausschuss, das alle ausgesprochenen Regresse ab I/02 vom BA aufgehoben wurden mit der Begründung, das meine Praxisbesonderheiten (MS, Parkinson, Epilepsie) diese Verordnungen rechtfertigen würden. Die Regresse von 1/99 - 04/01 wurden verhängt, da meine Praxisbesonderheiten (natürlich die gleichen!) die Verordnungen nicht rechtfertigen könnten. Hintergrund dieser kriminellen Paradoxie ist, dass definitiv weder die Kassen, noch die KVWL Zahlen über den Diagnosenanteil meiner Praxisbesonderheiten in der Vergleichsgruppe haben und somit einfach behaupten, dass ich gar nicht so viele Patienten dieser Behandlungsgruppe hätte, so dass der Regress gerechtfertigt sei.
  • Ein betroffener Kollege: ... so dass man am Ende sogar sagen kann: mit jedem Mal wirds leichter
drei mal Regressandrohung Medikamente in etwa jeweils doppelter Höhe meines Jahresumsatzes (Psychiater verdienen sehr wenig und verschreiben sehr teure Medikamente!) und
fünf mal Regressandrohung Heilmittel/Ergotherapie, teils nur für ein Quartal, damit man länger damit beschäftigt ist, teils auch für ein Jahr
und da kannst Du noch so idealistisch sein: ab dem dritten oder vierten Mal änderst Du Dein Verordnungsverhalten, wenn Du jedesmal denkst, dass Du direkt in die Sozialhilfe durchfällst.

Regress treibt Ärzte wohin?

  • Er war Neurologe und Psychiater, Leiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes im Landkreis Harburg und versorgte Drogenabhängige in Substitutionsprogrammen mit Methadon. Dr. Hans-Jürgen Quathamer war ein Mann, der für die Patienten lebte. Vor wenigen Tagen (Dezember 2009) beging er im Alter von 61 Jahren Selbstmord. Seine Frau Gudrun Quathamer gibt der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die Schuld an der Verzweiflung und am Tod ihres Mannes: "Dieses Leben hat die KV auf dem Gewissen", sagte sie den "Harburger Anzeigen und Nachrichten". Die KV hatte von Quathamer - wie von 103 anderen Substitutionsärzten in Niedersachsen auch - hohe, zum Teil sechsstellige Beträge zurückgefordert, weil die Mediziner Drogenabhängige behandelt hätten, ohne die ausreichende Qualifikation erworben zu haben. Sie hätten nicht an dem notwendigen Curriculum teilgenommen, argumentiert die KV. Folglich hätten sie ihre Leistungen nicht im erfolgten Maß abrechnen dürfen. Von Quathamer hatte die KV 660 000 Euro gefordert. Ein Umstand, den der Mediziner laut Aussagen seiner Witwe gegenüber den HAN nicht verkraftet habe. Dem Mediziner sei jede Lebensperspektive genommen worden, so die Witwe.
  • Die KV will sich zum Fall Quathamer nicht äußern, hält aber die aktuelle Praxis selbst hoher Regressforderungen weit in die Vergangenheit zurück für angemessen und rechtlich geboten. Vom Rechtsverstoß sei der Abrechnungsverstoß zu trennen, begründet Detlef Haffke, Sprecher der KV Niedersachsen, warum die 660 000 Euro schon eingetrieben wurden, obwohl noch kein Strafprozess gegen Quathamer eröffnet war: "Die Abrechnungsverstöße waren erwiesen."
Umso mehr seien alle, die Quathamer und sein großes mitmenschliches Wirken als Arzt kannten und seine persönliche Integrität schätzten, von den Vorwürfen der Staatsanwaltschaft überrascht gewesen, sagt Landrat Joachim Bordt: "Für den Landkreis galt immer die Unschuldsvermutung - nun wird eine Aufklärung des tatsächlichen Sachverhalts nicht mehr erfolgen". Quathamer hinterlässt eine Frau und zwei Kinder. "Für uns galt immer die Unschuldsvermutung."

Fragen an das System


Absurdes im System

  • Ich (Dorfdoktor, Hausarzt) habe reichlich (so um die 100000 €) für Regresse geblecht, sowohl Medikamente als auch Heilmittel, aber manchmal kommt dann ein Brief von den "Gemeinsamen Prüfungseinrichtungen", der nur noch Kopfschütteln verursacht und nicht zu akuter Verzweiflung führt. Vor zwei Jahren bekam ich von eben diesem Verein ein Einschreiben(!) mit der drei Seiten umfassenden Mitteilung, dass ich für die Falschverordnung von Vitamin B auf Kassenrezept (war mir und der Apotheke schlicht durch gerutscht) auf Antrag der BEK einen Betrag von rund 3.00 € zurückzahlen müsse, Stellungnahme innerhalb von vier Wochen.
Meine Antwort war ganz kurz: "Mein Fehler, tut mir Leid, bitte um Abzug von der nächsten Quartalsabrechnung."
Acht Wochen später wieder ein Einschreiben mit der diesmal zweiseitigen Mitteilung, dass die Kasse wegen Geringfügigkeit auf die Vollstreckung des Regresses verzichte. Und dafür haben fünf erwachsene Männer zweimal in einer Sitzung beraten, das Schreiben unterzeichnet und hat mir die Dienststelle zwei Einschreiben geschickt. So werden unsere Zwangsbeiträge verbraten, als Sitzungsgelder für die willigen Helfer und für unnötiges Porto!


Mit- oder selbst-verordnen?

  • Zu Anfang möchte ich darauf hinweisen, dass ich aus dem Beschluss des Prüfungsausschusses keinerlei Prüfung betreffend die 'Gesamtwirtschaftlichkeit' meiner Verordnungen erkennen kann. Es wurde z.B. nicht berücksichtigt, ob die Mehrkosten bei Verordnungen in den Bereichen Asthmamedikation, Schmerzmedikation oder psychiatrische Medikation dadurch zustande gekommen sein könnten, dass meine Patienten ihre Medikamente in geringerem Umfang durch Facharztkollegen mitverordnet bekamen als dies bei der Fachgruppe der Fall war. Dies möglicherweise deswegen, weil ich ausschließlich für Fachfragen und nicht zum Zwecke der Mitverordnung von Dauermedikationen dorthin überwiesen habe. Diese Frage hätte jedoch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungen berücksichtigt werden müssen, da das "Selber-Verordnen" von Dauermedikationen durch den Hausarzt auf keinen Fall als unwirtschaftlicher gewertet werden darf als das "Mitverordnen-Lassen" von Dauermedikationen durch Fachärzte.
(....)
Leider ist mir - anders als den Krankenkassen und der KV - hierzu keinerlei Datenmaterial zugänglich. Da die Überprüfung dieses Umstandes jedoch von großer Bedeutung für die Frage der Gesamtwirtschaftlichkeit meiner Verordnungen ist, darf ich davon ausgehen, dass sich bereits der Prüfungsausschuss damit beschäftigt haben muss. Sollte dies nicht der Fall gewesen sein, möchte ich, dass zumindest der Beschwerdeausschuss dieser Frage nachgeht und mir in transparenter Weise aufzeigt, inwiefern die Gesamtwirtschaftlichkeit meiner Medikamentenverordnung auch unter den o.g. genannten Aspekten überprüft wurde.
So also die Einleitung meines schriftlich eingeschickten Vortrages, der dann im Wesentlichen unverändert die Aufstellung und Aufrechnung meiner Praxisbesonderheiten für das Jahr 2003 folgten.
Beim Verhandlungstermin vor dem Beschwerdeausschuss dann für mich völlig überraschend: Man hatte keinerlei Fragen an mich! Andererseits wollte man von mir auch nicht wirklich einen mündlichen Vortrag. Um die Stille zu füllen wurde ich pro forma von einem Vertreter der KV noch gefragt, ob ich 2003 nicht nur die Praxis meines Vorgängers komplett übernommen hatte, sondern auch wirklich seine Patienten weiterbehandelt hätte.....
Man hatte offenbar schon vor dem Termin beschlossen, was zu beschließen war: "Diesen Regress bitte auf Null! Laßt uns nicht vor Sozialgerichten das Thema Gesamtwirtschaftlichkeit diskutieren, wir wissen doch auch nicht, was Gesamtwirtschaftlichkeit ist - wir spielen doch nur mit Zahlen und Existenzen...."
Und wer zahlt mir jetzt meine hunderte von Arbeitsstunden und Nerven, die ich in den letzten 6 Jahren in das Thema gesteckt habe?


Heilmittelverordnung

  • Dr. med. Wilhelm Ehleben hat gezahlt. Von 2002 bis 2006 musste der Allgemeinarzt aus Dortmund mit 65 000 Euro haften, weil er seinen Patienten zu viel Physiotherapie verordnet hatte. Mit seinen Verordnungszahlen lag er doppelt so hoch wie der Durchschnitt seiner Fachgruppe. Praxisbesonderheiten erkannten die Prüfgremien nicht an. „Das hat mich fast ruiniert“, sagt Ehleben. Eine Mitschuld an der Misere gibt er der Informationspolitik der Kassenärztlichen Vereinigung (KV).

Praxisbesonderheit?

  • 2007 zu 28.700 Euro verurteilt. ADHS-Versorgung als Ki-Ju-Arzt mit 4 x mehr Patienten als die durschnittliche Einzelpraxis in Bayern. Eine Praxisbesonderheit wurde nicht anerkannt. Beschwerdeausschusssitzung war eine Farce. Ich durfte zwar ein statement vortragen, dann wurde ich entlassen. Das Ergebnis der Verhandlung stand schon vorher fest, so äußerte sich die Sachbearbeiterin vom Beschwerdeausschuss im Nachhinein. Der Fachgruppenprüfer war ein für ADHS inkompetenter Kollege, der ADHS homöopathisch versorgt. Der daraufhin gestellte Befangenheitsantrag fiel einfach unter den Tisch. Dieser Fachgruppenprüfer ist dafür bekannt, dass er angestellte Ärzte nicht bei der KV anmeldet, sein RLV für die GKV-Patienten hochfährt, sich dafür mehr Privatpatienten widmet. Diese Vorgänge sind der KV wohl bekannt, aber es passiert nichts. Im Sozialgerichtsverfahren wurde vollständige Akteneinsicht beantragt, die Prüfberichte des Vorprüfers, des Prüfers im Beschwerdeausschussverfahren, das Protokoll der Beschwerdeausschusssitzung sowie der Befangenheitsantrag wurden von der Prüfungsstelle Ärzte als "Interna" bezeichnet und nicht herausgegeben. Meine Anwältin lässt dies nicht auf sich beruhen.


Regress als Thema in TV-Sendungen

Patient und Mutter in Arztpraxis - hr3-defacto
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Patient und Mutter in Arztpraxis - hr3-defacto
Stellungnahme AOK-Hessen auf Anfrage durch hr3
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Stellungnahme AOK-Hessen auf Anfrage durch hr3
  • Die Zahl der Heilmittelregresse in Hessen hat sich stark erhöht. Nun greift auch das lokale „hr3-Fernsehen“, das Thema auf: Die Sendung „defacto“ berichtet am Sonntag 22.4.2012 über die Problematik. „Zu viele Heilmittel verschrieben - Horrende Nachzahlungen für Ärzte“, lautet der Titel des Beitrages. Das Kamerateam drehte unter anderem in der Praxis des Kinderarztes Dr. Burkhard Staude in Lollar.


Eine Frage der Zivilcourage?

  • Es ging dann weiter, wie offensichtlich von Anfang an geplant: Genau am letzten Tag der Widerspruchsfrist legten die Kassen unter pauschalem Hinweis auf § 106 b SGB-V Widerspruch ein:
"Widerspruch der Krankenkassen vom 08.01.2008, bei uns eingegangen am 18.01.2008, gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses Ärzte Bayern, Kammer Mittelfranken, vom 18.12.2007"
Also: Wieder ausführliche Stellungnahmen meinerseits, diesmal für die Beschwerdestelle. Dabei wies ich auch daraufhin, dass bei meiner finanziellen Situation ohnhin nichts zu holen wäre...
Dann passierte 3 Jahre nichts, bis im März 2011 das Musterverfahren gegen die RG-Prüfung 2002 vom Bundessozialgericht letztinstanzlich abgeschmettert wurde.
Am 24.08.2011 beantragte ich über meinen Rechtsanwalt Akteneinsicht über mein angeblich November 2007 stattgehabtes Verfahren vor der Prüfstelle. Die Dame dort sagte am Telefon gegenüber meinem Rechtsanwalt - natürlich nur mündlich -, dass ein Protokoll gar nicht existiert. Was ja auch nicht anders zu erwarten war! Schriftlich kam die Antwort: "... teilen wir Ihnen mit, dass eine Übersendung der Originalakte ... leider nicht möglich ist. Die Akteneinsicht kann grundsätzlich nur in unseren Räumlichkeiten in Regensburg oder Nürnberg erfolgen..." Dem Vorschlag meines RA, spasseshalber unangemeldet dorthin zu fahren und die Einsicht in die nicht existente Akte zu verlangen, bin ich aus Zeitgründen dann allerdings nicht gefolgt.
Mit Datum vom 23.05.2012 teilte die "Prüfstelle Ärzte Bayern" meinem Rechtsanwalt dann lapidar mit, dass die Krankenkassen den Widerspruch in Sachen RG-Prüfung 2003 zurückgenommen hätten. Das war´s dann also - zumindest für 2003...!
Bzgl. meinem RG-Verfahren 2005 mit "potenziellem Regress" von 101.266,79 € harre ich nach jetzt 6 1/2 Jahren immer noch auf ein Ende...
Eine Konsequenz habe ich aus der Sache gezogen:
Ich möchte NIE WIEDER in eine derartig entwürdigende Situation totaler Hilflosigkeit geraten, wie damals Ende 2007. Mir wurde klar, dass es angesichts einer solchen staatlich verordneten Willkür, Bedrohung und Nötigung nur einen Fehler gibt, nämlich mangelnde Zivilcourage.

Im Todesfall Regresszahlung durch Erben?

  • Gilt dabei anstatt SGB V das BGB?
§ 1967 BGB Erbenhaftung, Nachlassverbindlichkeiten
(1) Der Erbe haftet für die Nachlassverbindlichkeiten.
(2) Zu den Nachlassverbindlichkeiten gehören außer den vom Erblasser herrührenden Schulden die den Erben als solchen treffenden Verbindlichkeiten, insbesondere die Verbindlichkeiten aus Pflichtteilsrechten, Vermächtnissen und Auflagen.
  • „Auch bei uns ist es so, dass aufgrund der Rechtsnachfolge die Erben von einem Regress betroffen sind, so sie das Erbe annehmen“, erläuterte die Pressestelle der KV Westfalen-Lippe. Allerdings habe es Fälle in Westfalen-Lippe gegeben, bei denen in Absprache mit den Kassen aus Pietätsgründen, einer besonderen wirtschaftlichen Situation oder aufgrund von Geringfügigkeit ganz auf Zahlungen verzichtet worden sei.

Zahlen aus der KV-NO und anderswo

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  • Regresslandschaft der Groß-KV (16.500 Mitglieder) im Bereich der Einzelfallprüfungen auf Antrag der Krankenkassen im Jahr 2010. Hier gibt es größere Antragszahlen, aber auch geringe durchschnittliche Regresssummen. Diese vorweg: 533,86 Euro bei Arzneimitteln, 849,19 Euro bei Heilmitteln. Weitere Zahlen für diese Segmente:
■ Arzneimittel: 936 Anträge, 135 „keine Maßnahmen Bescheide“, 4 Beratungsbescheide, 154 Vereinbarungen/Vergleiche, 643 Regressbescheide.
■ Heilmittel: 162 Anträge, 1 „keine Maßnahmen Bescheid“, 24 Beratungsbescheide, 11 Vereinbarungen/Vergleiche, 126 Regressbescheide.
  • Es mag ja sein, dass die offiziellen Statistiken nahelegen, „dass die gefühlte Bedrohung größer ist als die wirkliche“. Was dabei aber verschwiegen wird, ist, dass diese „gefühlte Bedrohung“ durch die Praktiken der Wirtschaftlichkeitsprüfungen sehr real ist. Denn selbst wenn viele der Betroffenen letztlich dann doch mehr oder weniger glimpflich davonkommen, so sind diese Verfahren immer mit massiver psychischer Belastung, dem Gefühl der Hilflosigkeit und Existenzbedrohung und nicht zuletzt auch mit umfangreicher und zeitraubender Zusatzarbeit für die Betroffenen verbunden, und das hat nachhaltige Folgen. Zwei Hauptübel dieser Prüfverfahren sind meines Erachtens, dass diese
a) aufgrund rein statistischer Kriterien erfolgen und
b) dem aufgegriffenen Arzt in Beweislastumkehr den Nachweis von „Praxisbesonderheiten“ auferlegen, welche aber nirgends explizit definiert sind und letztlich vom Ermessen der Beschwerdeausschüsse abhängen.
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  • Umfrage der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV): Bei 2,7 Prozent wurde im Jahr 2007 ein Richtgrößenverfahren eingeleitet. Die durchschnittliche Höhe der festgesetzten Regresse, die jedoch noch nicht rechtskräftig sind, lag bei 28 400 Euro. Die höchste Forderung betrug 151 200 Euro. Die Kommunikation solcher – existenzbedrohender – Summen dürfte der Grund dafür sein, dass in einer KBV-Befragung von 12 000 Medizinstudierenden im Jahr 2010 fast 50 Prozent „drohende Regressforderungen“ als Faktor nannten, der gegen eine Niederlassung spricht.
  • In Bayern sind 348 Ärzte für 2002 und knapp 2000 Ärzte für 2003 und 2005 betroffen. Insgesamt sind wir ca 22.000 niedergelassene Ärzte, davongehören ca 15.000 zur verschreibenden Zunft (d.h. abzüglich Labormedizin, Nuk, Radiologie, Pathologie, etc), es sind also mehr als 10 % der verschreibenden Ärzte betroffen. Von wegen Regresse kriegen nur ganz wenige?!
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  • Nach vorläufigen Berechnungen der KVN müssen für das vergangene Jahr 2011 817 niedersächsische Arztpraxen mit Richtgrößenprüfungen im Arzneimittelbereich rechnen, sagte Berling, Vize-KV-Vorsitzender. 2001 und 2002 seien gegen 282 Ärzte Regressbescheide wegen Überschreitung der Richtgrößen im Arzneimittelbereich ausgesprochen worden. Die Regresssumme betrug 11,2 Millionen Euro. 2003 waren es rund 200 Regresse mit einem Volumen von 8,5 Millionen Euro. Für 2004 bis 2006 gehe es um 654 Verfahren mit einer potenziellen Regresssumme von 29 Millionen Euro.

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Links

  • Brech, Wolfgang J. Arzneimittel-Richtgrößen: Tücken der individuellen Haftung Dtsch Arztebl 2000; 97(37): A-2352 / B-2006 / C-1888
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