Regress

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Demo Stuttgart 19.5.2006
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Demo Stuttgart 19.5.2006

Unter Regress versteht man im Kassenarztwesen eine Strafzahlung, die dann von einer Prüfungskommission angeordnet werden kann, wenn ein Arzt -im Vergleich zum Fachgruppendurchschnitt- das durch Festlegung sog. Richtgrößen berechnete Arznei-, Hilfs- oder Heilmittelbudget signifikant überschritten hat. Diesen Ersatzanspruch hat der Arzt zu tragen, obwohl ihm der eingeforderte Betrag nicht als Honorar für persönliche Leistungserbringung verbucht wurde. Der Regress kann sich für ihn existenzbedrohend oder -vernichtend auswirken. Anders als es der Begriff suggeriert, handelt es sich hier nicht um Geld, dass er zuvor aufgrund seiner Leistungen einmal erhalten hat - sondern um eine schlichte Bestrafungsmaßnahme.


Inhaltsverzeichnis

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Über den Begriff allgemein

  • Regress (lat. regressus, Rückkehr) bezeichnet im Zivilrecht den Rückgriff eines Ersatzpflichtigen auf einen Dritten nach § 823 BGB, der diesem gegenüber zur Haftung verpflichtet ist.

Wachsendes Regressrisiko für Ärzte - so eine Publikation in "Der Hausarzt" und das Angebot: Schutz durch innovatives Versicherungskonzept!

Der Kostendruck im Gesundheitswesen wächst unaufhörlich. Eine immer älter werdende Bevölkerung und der medizinisch-technische Fortschritt haben in den vergangenen Jahren regelmäßig zu Defiziten bei den gesetzlichen Krankenkassen geführt. Die Politik hat mit Beitragserhöhungen und Leistungskürzungen für Patienten reagiert – und gleichzeitig den Kostendruck immer stärker auf die Vertragsärzte abgewälzt. Immer mehr Arztpraxen laufen regelmäßig Gefahr, ihr Arzneimittelbudget, also die Richtgröße, zu überschreiten.

Ist das wie beim zivilrechtlichen "Zurückgreifen eines Haftenden auf einen Dritten, um sich schadlos zu halten" ?

Das Zivilrecht kennt drei verschiedene Möglichkeiten, aus denen ein Rückgriffsrecht abgeleitet werden kann:

  • die Abtretung des Anspruchs kraft Gesetzes (cessio legis). Durch die Leistung geht der Anspruch des Dritten vom befriedigten Gläubiger auf den Leistenden über. Entsprechende Regelungen enthalten beispielsweise § 67 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) für den Haftpflichtversicherer, § 426 Absatz 2 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) für den Gesamtschuldner und § 774 Absatz 1 BGB für den Bürgen.
  • das Entstehen eines neuen Anspruchs des Leistenden durch die Leistung. Beispiel hierfür ist § 426 Absatz 1 BGB für den Gesamtschuldner.
  • den Rückgriff nach Bereicherungsrecht, insbesondere nach § 816 BGB.

Im Sozialrecht - ein Recht, das es vermutlich einzigartig auf der Welt nur in Deutschland gibt! - läuft das teilweise wieder anders:

Der Regress des Sozialversicherungsträgers ist in § 116 SGB X geregelt. Der zivilrechtliche Schadenersatzanspruch des Verletzten geht per Legalzession im Unfallzeitpunkt auf den Sozialversicherungsträger (DRV, Krankenkasse, Berufsgenossenschaft) in Höhe dessen Sozialleistungen über. Hierbei ist die sachliche und zeitliche Kongruenz zu beachten: Die zu regressierenden Sozialleistungen müssen der Behebung eines (zivilrechtlichen) Schadens gleicher Art (sachlich) und für den gleichen Zeitraum (zeitlich) dienen. Erbringt zum Beispiel die Berufsgenossenschaft aufgrund eines Unfalles, der von einem Dritten verschuldet wurde, abstrakt berechnete Rentenleistungen, so können diese beim Schädiger nur in der Höhe regressiert werden, in der dem Verletzten im gleichen Zeitraum tatsächlich ein zivilrechtlicher Erwerbsschaden entstanden ist. (aus WIKIPEDIA)

Kurzer Exkurs zum größten Sozialgericht Deutschlands:

Berlin beschäftigt (vgl. Einwohnerzahl!) 65 Richter und Richterinnen dafür. Sie hatten 2005 über 22500 neue Klagen und Anträge auf einstweiligen Rechtsschutz zu bearbeiten.

Wofür ist das Sozialgericht zuständig ?

Klagen gegen Sozialleistungsträger, in erster Linie:


  • - Rentenversicherungsträger
  • - Agenturen für Arbeit (früher: Arbeitsämter)
  • - Berufsgenossenschaften
  • - Versorgungsämter (Schwerbehinderte, Opfer von Straftaten, Kriegsopfer)
  • - Pflegekassen bzw. –versicherungen


Seit Januar 2005 entscheidet das Sozialgericht auch über Angelegenheiten der Sozialhilfe und über Rechtsstreitigkeiten der Grundsicherung für Arbeitsuchende.

Nach KBV-Glossar: Überschreitet ein Kassenarzt seine Richtgröße um einen festgesetzten Wert, so überprüft die Kassenärztliche Vereinigung seine Verordnungen. Stellt sie dabei fest, dass es keine guten Gründe für die Mehrverschreibungen gab, droht dem Arzt so genannter Individualregress. Überschreitet die Ärzteschaft das Arznei- und Heilmittelbudget ihrer Kassenärztlichen Vereinigung, so musste der entsprechende Betrag, soweit er noch nicht durch die Individualregresse abgedeckt war, in der Vergangenheit von der Gemeinschaft der Kassenärzte der Region bezahlt werden. Diese Form des Regresses heißt Kollektivregress.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen transparenter zu gestalten, ist zunächst einmal Aufgabe des Gesetzgebers. Wenn es das politische Ziel ist, die kassenärztliche Versorgung langfristig sicherzustellen, stehen existenzgefährdende Regresssysteme dem entgegen.


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Grundlagen nach SGB V

  • Die neue Prüfstelle nach § 106 Abs.4 a Satz 1hat eine eigenverantwortliche Aufgabenwahrnehmung sowie einen eigenständigen Leiter. So heißt es da: (4) Die Vertragspartner bilden bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Satz 5 genannten Landesverbände einen gemeinsamen Prüfungs- und einen gemeinsamen Beschwerdeausschuss. Die Ausschüsse bestehen jeweils aus Vertretern der Kassenärztlichen Vereinigung und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden. Die Amtsdauer beträgt zwei Jahre. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. Über den Vorsitzenden, dessen Stellvertreter sowie den Sitz der Ausschüsse sollen sich die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, beruft die Aufsichtsbehörde nach Absatz 7 im Benehmen mit der Kassenärztlichen Vereinigung und den Verbänden der Krankenkassen den jeweiligen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter und entscheidet über den Sitz der Ausschüsse.(4a) Der Prüfungs- und der Beschwerdeausschuss werden bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben durch eine Geschäftsstelle unterstützt. Die Geschäftsstelle wird bei der Kassenärztlichen Vereinigung oder bei einem der in Absatz 4 Satz 5 genannten Landesverbände oder bei einer bereits bestehenden Arbeitsgemeinschaft im Land errichtet.
  • Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V sind zu beachten [1]Überschreiten die Ausgaben für die vom Arzt verordneten Arzneimittel die Kosten nach Satz 1, hat der Arzt einen Überschreitungsbetrag von mehr als 10 bis 20 vom Hundert entsprechend einem Anteil von 20 vom Hundert, von mehr als 20 vom Hundert bis 30 vom Hundert um 30 vom Hundert und eine darüber hinausgehende Überschreitung zur Hälfte gegenüber den Krankenkassen auszugleichen. Unterschreiten die Ausgaben der von den Ärzten einer Kassenärztlichen Vereinigung insgesamt verordneten Arzneimittel die Durchschnittskosten je definierter Dosiereinheit nach Satz 1, entrichten die Krankenkassen aufgrund der Vereinbarung nach Satz 1 einen Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung.
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Grundlagen nach der Berufsordnung für Ärzte

in der Fassung der Hessischen Berufsordnung für ÄrztInnen:

  • § 34 Verordnungen, Empfehlungen und Begutachtung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln

(1) Dem Arzt ist es nicht gestattet, für die Verordnung von Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln oder Medizinprodukten eine Vergütung oder andere Vorteile für sich oder Dritte zu fordern, sich oder Dritten versprechen zu lassen oder anzunehmen.


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Juristisches


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Zitate

  • Die erste Amtshandlung der neuen Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) war die Abschaffung des so genannten Kollektivregresses, der die Mediziner zum sparsamen Verordnen zwingen sollte. Intern gilt das längst als strategischer Fehler. Ohne Not habe Schmidt ihr stärkstes Druckmittel aus der Hand gegeben. (nach Artikel in der ZEIT Juli 2001 "Wenn Krankheit zum Luxus wird" - Kanzleramtskonzepte für eine rigorose Gesundheitsreform verstören die SPD - Vergangene Woche war ein internes Papier des Kanzleramtes bekannt geworden, das eine deutlich stärkere Eigenbeteiligung der Patienten nach Schweizer Vorbild vorsieht.
  • Die vom Beschwerdeausschuß gefällten Regresse reichen von 108,91 bis 750 000 Euro. "Die Ärzte bezahlen Arzneimittel, die sie ihren Patienten 1998 verschrieben haben, aus der eigenen Tasche", stellte der Berliner KV-Chef Dr. Manfred Richter-Reichhelm fest.
  • Der Vorsitzende des Bundestags-Gesundheitsausschusses, Klaus Kirschner (SPD), verlangte, Ärzte finanziell zur Verantwortung zu ziehen, wenn sie zu teure Medikamente verschreiben oder mehr als das medizinisch Notwendige. „Die Ärzte müssen in Einzelregress genommen werden. Sonst laufen uns die Ausgaben für Arznei- und Heilmittel davon“, sagte er dem „Tagesspiegel“ am 24. April 2003. Die Krankenkassen müssten die Möglichkeit haben, die Honorare zu kürzen, so Kirschner. Gesundheitsministerin Ulla Schmidt Die Mediziner verteidigen ihr Verschreibungsverhalten. „Wir verordnen das aus medizinischer Sicht Notwendige“, sagte Dr. Manfred Richter-Reichhelm, Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, dieser Zeitung. Den Vorschlag des SPD-Gesundheitsexperten wies der Ärzte-Vertreter zurück. „Die Verquickung der ärztlichen Vergütung mit dem Arzneimittel-Etat lehnen wir ab.“ Wenn der Arzt aus Angst, direkt in Regress genommen zu werden, bestimmte Medikamente nicht mehr verschreibe, könnte das eine Gefahr für Patienten darstellen.
  • Landessozialgericht kippt verspätete Richtgrößen - Richtgrößenregresse für rechtswidrig erklärt, weil die Richtgrößenvereinbarung 1998 nicht vor Beginn des Jahres 1998 vereinbart und veröffentlicht worden war.
  • Sozialgericht Düsseldorf, Aktenzeichen S 14 KA 118/02 und 121/03 - Regresse waren in Nordrhein nicht rechtens - Gericht kippt Vereinbarung
  • Gegenüber der Vor-Hartz-Ära hat der Sozialstaat seit 2005 für die Beschäftigungslosen einige Milliarden Euro mehr bezahlt als geplant. Auch aus der geplanten Vereinfachung der Leistungsberechnung wurde nichts. Kläger und Richter sorgen für jene Einzelfallgerechtigkeit, die der Gesetzgeber eigentlich durch Fallpauschalen beendet sehen wollte. Die Sozialgerichte werden nun von der wohl größten Prozessflut der Nachkriegsgeschichte heimgesucht. SPIEGEL-Artikel 7/2007: SOZIALSTAAT - Die große Geldvernichtung - Auch das Bundessozialgericht in Kassel kommt mit den Grundsatzurteilen nicht mehr hinterher und verkündete daher kürzlich, es wolle zum Sommer einen neuen, dreiköpfigen Senat bilden, der sich ausschließlich mit Hartz-IV-Verfahren befassen soll. "Der Scheitelpunkt der Flut" sei noch nicht erreicht.
  • Regresse in Niedersachsen: Prüfungsausschuss fordert über 100 Millionen Euro - "Die Prüfung erstreckt sich über die Jahre 2003 bis 2005", erklärte KV-Sprecher Detlef Haffke im Gespräch mit dem änd. Daher seien die Werte schwer mit den vorangegangenen Prüfungen zu vergleichen, die nur jeweils ein Jahr abgedeckt hätten. "Allerdings ist die Regresssumme – auch verteilt auf die drei Jahre – sehr hoch", betonte Haffke und sprach von einer besorgniserregenden Entwicklung. Es gebe einzelne Praxen, von denen fast 600.000 Euro gefordert werde. Besonders das zuletzt geprüfte Jahr 2005 habe sich als problematisch herausgestellt.
  • Der Prüfungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen in Hessen hat die Vertragsärzte des Bundeslandes zur Besonnenheit aufgerufen. Sie hätten „keine Veranlassung zur Panik“ erklärte der Vorsitzende des Prüfungsausschusses, Josef Mayer, auch wenn sie ein Schreiben erhalten haben sollten, dass ihnen ein Regress wegen zu hoher Verordnung von Heilmitteln im Jahr 2005 drohe. „Bei dem Schreiben handelt es sich lediglich um die Mitteilung, dass diese Ärzte nach der Statistik durch Überschreitung von Richtgrößen auffällig geworden sind und deshalb entsprechende Prüfverfahren eingeleitet werden“, sagte Meyer.
  • Genau wie Sie wurden wir von der Aussendung der arztbezogenen Überschreitungen des Richtgrößenvolumens für Heilmittel im Jahres 2005 an betroffene Ärzte durch die gemeinsame Prüfstelle überrascht. Die Prüfstelle ist seit 01.01.2004 durch den Gesetzgeber eingesetzt. Sie hat den gesetzlichen Auftrag zur Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung, welchen sie unabhängig von den KV’en eigenverantwortlich wahrnimmt. Nach unserer Information ist der Versand auf Druck der Krankenkassen erfolgt, obwohl die Datenbasis sehr fraglich ist. Die KVMV wird sich nachdrücklich dafür einsetzen, dass insbesondere im Bereich der Heilmittelprüfung die Beratung Vorrang vor möglichen Regressen hat.
  • Bayern: Ärzteprotest gegen Arzneimittelregresse - Wegen möglicher Regressforderungen haben am 15. November 2007 Ärzte vor der Bezirksstelle Mittelfranken der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) in Nürnberg demonstriert. „In einigen wenigen Fällen handelt es sich um bis zu siebenstellige Euro-Beträge“, teilte die KV mit. Axel Munte, Vorstandsvorsitzender der KV, sieht die Politik in der Pflicht. Er appellierte an die Gesundheitspolitiker, für die steigenden Ausgaben im Gesundheitswesen nicht allein die niedergelassenen Ärzte verantwortlich zu machen. „Kein Arzt darf dafür bestraft werden, dass ihm das Wohl seiner Patienten am Herzen liegt“, sagte er.
  • Bei bei der letzten Gesundheitsreform wurde die Vorstandshaftung von KV und Kasse in das SGB V geschrieben. D.h.: Wenn die Regresse nicht fristgemäß abgewickelt werden, so werden die ausstehenden Summen nicht einfach auf die Vertragsärzte übertragen (bisherige Übung) sondern die Vorstände der Körperschaften haften persönlich. Paragraph 106 SGB V Abs. 4 b beschreibt dieses Szenario exakt. Für Bayern würde dies zum Beispiel bedeuten, dass die 3 Vorstände Axel Munte, Schmidt und Bittner für jeweils 8,16 Millionen € persönlich geradestehen müssten. Man versteht jetzt, warum die Prüfgremien in solch hektische Aktivität verfallen sind - sie bekommen jetzt etwas von dem Druck ab, den die niedergelassenen Ärzte schon seit vielen Jahren permanent aushalten müssen (aus dem Kommentar "Regressitis")
  • Regressitis - Ein Kommentar „Seit unendlichen Zeiten lässt sich die Ärzteschaft mit untauglichen Mitteln das sauer verdiente Geld aus der Tasche ziehen. Kein anderer Berufsstand hat eine derart perverse Selbstüberprüfung etabliert, wie die Ärzteschaft. Das Postulat „Wirtschaftlichkeit“ sei als relative Häufigkeit des durchschnittlichen Arztes einer Fachgruppe quantitativ zu erfassen, ist weder widerlegbar noch beweisbar. Je mehr jedoch sozialrechtliche Zwänge das Verhalten des Vertragsarztes deformieren, um so weniger lässt sich wirtschaftliches Verhalten als Durchschnitt begreifen. Angstgesteuertes Verhalten ersetzt „vernünftige“ Abwägungen. Wir verlassen das Gebiet des vernünftigen, autonomen Subjekts und bewegen uns zunehmend im Psychologischen. (DIPL.-POL. EKKEHARD RUEBSAM-SIMON: Regressitis)
  • Vor 10 Jahren etwa DM 80 000.- für 3 Quartale. Mit sehr gutem und teurem Anwalt. Der Sozialrichter meinte, er habe nur zu überprüfen, ob die Gremien Prüfungskommission und Beschwerdekommission richtig gearbeitet hätten und die hätten. Diese Gremien seien von der selbstgewählten Körperschaft aufgestellt, mit Regeln bedacht und diese seien eingehalten worden. Regressversicherung bezahlte nichts. (Aussage eines Kollegen im Forum facharzt.de im Jahre 2007)
  • Allgemeinarzt beweist: Heilmittel-Regresse unsozial - 28.03.2008 - Allgemeinarzt Dr. Rainer van Elten aus dem lippischen Lügde hat Ulla Schmidt ein über Monate erstelltes Dossier zugesandt. Es belegt, dass behinderte Kinder und andere Patienten notwendige Therapien nicht erhalten, weil die Ärzte Angst vor Regressen haben. Die Forderung: Die Heilmittel-Regresse müssen verschwinden! Die gegenüber Behinderten und Kranken unfaire Situation bestätigen in dem Dossier auch viele Patientenvereinigungen, darunter die Deutsche Alzheimer Gesellschaft, die Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke, die Deutsche Parkinson Vereinigung, der Verein Schädel-Hirnpatienten in Not, die Lumia Stiftung für Kinder im Koma, die Lebenshilfe, der Arbeitskreis Down-Syndrom, die Deutsche Fibromyalgie Vereinigung, die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, die Deutsche Rhema-Liga und der Bundesverband für Körper- und Mehrfachbehinderte. Das Ministerium hatte vor dem Eingang des KVWL-Briefes klargestellt, dass es sich nicht zuständig fühlt. Sprecher Andreas Deffner hatte erklärt: "Der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit gemäß § 12 SGB V gilt für alle Bereiche des Gesundheitswesens, da wird es keine Ausnahmen geben." Vielmehr müssten die Ärzte sich mit den Krankenkassen auseinandersetzen. Deffner verwies darauf, dass es Sache des G-BA sei, die Verordnungs-Richtlinien aufzustellen. Die Vorgaben für die Prüfungsausschüsse wiederum vereinbarten KV und Kassen auf regionaler Ebene.
  • Ärzte könnten zwar Akteneinsicht verlangen, der Beschwerdeausschuss müsse aber nicht von sich aus die elektronischen Arzneimitteldateien überprüfen, entschied das BSG. Die Anforderungen für eine erneute Überprüfung dürfe der Beschwerdeausschuss aber auch nicht überspannen. Urteile des Bundessozialgerichts, Az.: B 6 KA 57/07 R u. a.
  • Arzneimittelausgaben: Ärzte dürfen nicht länger haften - Die Regelungsdichte ist mittlerweile so hoch, dass 16 Instrumente gleichzeitig am Preis eines Arzneimittels angreifen. Zentrale, kollektivvertragliche Instrumente (zum Beispiel Festbeträge, Bonus-Malus-Regelungen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen) und dezentrale, einzelvertragliche (Rabattverträge oder krankenkassenspezifische Positivlisten) beeinflussen sich gegenseitig, ja hebeln einander an manchen Stellen aus. Ein Beispiel ist die Festbetragsregelung in Verbindung mit Rabattverträgen. Festbeträge können aus Unkenntnis über den tatsächlichen Preis nicht marktgerecht angepasst werden. Ihre Funktion als Mittel zur Kostensenkung haben sie damit verloren. [Dr. med. Carl-Heinz Müller ist im Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für Arzneimittelfragen zuständig. Dtsch Arztebl 2008; 105(31-32): A-1646 POLITIK]
  • Patientenerwartung und Therapiefreiheit: Der Arzt in Fesseln – und der Patient im Abseits - Ein System voller Widersprüche untergräbt das Vertrauen in die Ärzte. Nur durch eine öffentliche Debatte werden Rationierungen demokratisch legitimiert und akzeptiert und das Arzt-Patienten-Verhältnis nicht dauerhaft beschädigt. (Dtsch. Arztebl. 2008; 105(31-32): A-1662 THEMEN DER ZEIT)
  • Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege, die hessischen Krankenkassen haben der KV Hessen erneut im Rahmen der Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2008 kein ausreichend hohes Arzneimittelbudget zugestanden. Aus diesem Grunde wurde das Schiedsamt eingeschaltet. Dieses legte zwar die maximal zulässige Arzneimittelausgabenobergrenze in Höhe von 1575,465 Millionen Euro fest, die aber vollkommen unzureichend ist. Schon jetzt ist erkennbar, dass in Hessen Anfang November diese durch das Schiedsamt festgelegte Marke erreicht wird. Trotzdem hat das Aufsichtsministerium in Wiesbaden den Schiedsspruch zur Arzneimittelausgabenobergrenze – entgegen dem Wunsch der KV Hessen – nicht beanstandet! In letzter Konsequenz bedeutet dies nun, dass Überschreitungen der Arzneimittelausgabenobergrenze mit der Gesamtvergütung, also allen ärztlichen Honoraren, verrechnet werden können. Dies hätte zur Folge, dass die niedergelassenen Ärzte die Überschreitung der Ausgabenobergrenze für verordnete Medikamente für ihre Patienten nun aus eigener Tasche bezahlen müssten. Dass dies keine bloße Fiktion ist, beweisen entsprechende Forderungen seitens der AOK Hessen sowie der hessischen Ersatzkassen. (Rundschreiben KV-Hessen 24. September 2008 "An alle ärztlichen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen)
Die diesjährige Ausgabenobergrenze von 1575,465 Millionen Euro wird voraussichtlich am 11. November erreicht werden. Streng genommen dürfte dann keine hessische Ärztin und kein hessischer Arzt mehr ein Kassenrezept ausstellen, ohne Gefahr zu laufen, über einen Kollektivregress gemäß der gesetzlichen Grundlagen belastet zu werden.
  • Besonders harsch kritisiert Geldmacher die fehlende Transparenz bei den Prüfungen: "Es haben Ärzte - bei gleichem Verordnungsverhalten - für 2006 neue Regressandrohungen erhalten, die sie bereits für 2005 beim Beschwerdeausschuss erfolgreich abwehren konnten", berichtet der KV-Vorstand. Grund soll eine veränderte Systematik der Prüfungen gewesen sein. Die für 2006 in Frage stehende Regress-Summe von etwa zwei Millionen Euro ist zwar etwas geringer als noch 2005. Doch Geldmacher fordert für die Ärzte Rechtssicherheit und Transparenz: "Ich werde die Prüfgremien auffordern, ihre Vorgehensweise öffentlich darzulegen."
  • Bescheid beruht auf fehlerhaften Daten - Arzt muss vorerst keinen Regress zahlen Landessozialgericht verbietet KV Niedersachsen Vollstreckung bei Allgemeinarzt Dr. Volker Eissing aus Papenburg. Er muss einen Arzneimittelregress in Höhe von rund 146 000 Euro vorerst nicht zahlen. In einem einstweiligen Verfahren untersagte das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen der KV jetzt, den Regressbetrag mit den Abschlagszahlungen für Eissing zu verrechnen. Wie zuvor schon das Sozialgericht Hannover habe das LSG dem Arzt in zweiter Instanz Recht gegeben und die aufschiebende Wirkung gegen die sofortige Vollstreckung der Regressbeträge angeordnet, bis im Hauptsacheverfahren eine Entscheidung fällt (Az.: L 3 KA 44/08 ER).
  • 160 000 Euro Regressforderungen treiben Landarzt in die Klinik-Anstellung - Er hatte praktisch nur alte und multimorbide Patienten. Das kostet. "Ich habe noch 15 Jahre bis zur Rente - so lange tue ich mir die Praxis nicht mehr an." So ist das auf dem Land: Die Jungen gehen in die Städte, die Alten bleiben und mit ihnen die Ärzte, vorausgesetzt, es gibt welche. "Ich habe am Schluss rund 950 alte bis sehr alte Menschen versorgt", berichtet Rosenblüh. Während in anderen Praxen ein paar 35-Jährige im Wartezimmer sitzen, die nur einen gelben Schein brauchen und Geld bringen, versorgte Rosenblüh fast nur Senioren.
  • Rainer van Elten sah sich wie so mancher niedergelassene Arzt mit existenzgefährdenden Regressforderungen konfrontiert, die ihn deshalb bedrohten, weil er zum Beispiel zahlreichen Patienten, darunter schwerbehinderten Kindern, in einem Umfang Krankengymnastik verschrieben hat, der eigentlich medizinisch angemessen ist - inzwischen jedoch als großzügig bezeichnet werden muss. Hinter derartigen Regressforderungen an Ärzte verbirgt sich ein politischer Kunstgriff zur Begrenzung der Gesundheitskosten. Ein niedergelassener Arzt erhält ein Gesamtbudget an Geld, innerhalb dessen er verschreiben darf - etwa Medikamente, Physiotherapie oder Logopädie. Die Summe, für die er seinen Patienten jenseits dieser Grenze Verordnungen verschreibt, muss er später im Rahmen von Regressverfahren selbst bezahlen.
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Vorbeugende Maßnahmen - "Regress-Prävention"

  • Der Blindflug bei den Heilmittel-Ausgaben hat ein Ende. Durch diese Schnittstelle können Praxen über zwei Informationen verfügen:

1. Anzeige des Richtgrößen-Volumen der Praxis

2. via Praxis-PC tagesaktuell Ausgaben für Heilmittel (Krankengymnastik, Ergotherapie, Logopädie und Podologie)

Die Ausgaben werden mit Hilfe von aktuellen Heilmittel-Preisen berechnet, die Quartal für Quartal aktualisiert werden. Auch diese so genannte Heilmittelstammdatei stellt die KV Nordrhein kostenlos über ihre Homepage zur Verfügung. Seit Juni 2007 ist die Schnittstelle fertig. Erste Softwarehäuser werden die Heilmittel-Stammdaten Ende September einspielen, sodass die Regressprophylaxe per PC in vielen Praxen bereits ab dem dritten Quartal vollständig einsetzbar ist

  • Segelanweisung bei Regressbescheid - Segelanweisung für die Richtgrößenprüfung der Jahre 2003 und 2005 - Vorbemerkungen: Der Vorstand der KVB behauptete in mehreren Rundschreiben, die auf CD übersandten Images enthielten alle Verordnungen, die der Arzt in dem betreffenden Jahr getätigt hat, aber die Medikamente der Anlage 2 und alle anderen Images, die auf der CD zu finden sind, aber nicht die Richtgrößenprüfung betreffen, seien bei der Berechnung der Überschreitungshöhe unberücksichtigt geblieben. Beide Aussagen sind nach unserer Erkenntnis aus folgenden Gründen falsch ...
  • (Sozialgericht Marburg, Beschluss vom 23.08.2007, S 12 KA 316/07 ER) Praxistipp: Erlassen die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung oder die Kassenärztliche Vereinigung Honorarrückforderungs- oder Regressbescheide sollte genau geprüft werden, ob ein Widerspruch oder eine Klage aufschiebende Wirkung entfaltet. Gegebenenfalls ist die aufschiebende Wirkung im Wege einer entsprechenden Anordnung beim Sozialgericht zu beantragen. Zu beachten ist allerdings noch in Ergänzung der Ausführungen des Sozialgerichts Marburg, dass eine Klage gegen die Regressfestsetzung des Beschwerdeausschusses bei Überschreiten der Richtgrößenvolumina ebenfalls keine aufschiebende Wirkung entfaltet.


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Wenn es trotz Prävention ... einfach passiert

  • „Dr. Riethe ist leider kein Einzelfall", sagt Jan Geldmacher, Vorstandsmitglied der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg. Landesweit hätten 87 Hausärzte eine solche Forderung bekommen -- einige sogar im sechsstelligen Bereich. Geldmacher hält den „deutschen Sonderweg“ mit Regressen für Ärzte für eine „Sauerei“. Besser sei es, die Ärzte ordentlich über sinnvolle Medikamententherapie zu beraten. Kein schönes Weihnachtsgeschenk, was dem Bopfinger Allgemeinarzt Dr. Christian Riethe da kurz vor dem Fest 2009 ins Haus geflattert ist: Weil er im Jahr 2007 zu viele Medikamente verschrieben habe, müsse er 35000 Euro zahlen, so die zuständige Prüfkommission.
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Regress - in der Praxis - Beispiele dazu

  • In den Jahren 1998 - 2002 arbeiteten wir als fachübergreifende Gemeinschaftspraxis, Orthopädin und eine Anästhesistin. Die Anästhesistin arbeitete 3/4 ihrer Arbeitszeit als Schmerztherapeutin mit der Zulassung zur "Speziellen Schmerztherapie". Obwohl wir niemals unser gemeinsames Budget in seinerzeit ausgenutzt haben, immer etwa zu 80%, wurden wir im Zeitraum von 2000 bis 2002 mit insgesamt fast 90 000.- Euro in Regress genommen. Bei dem Regress ging es nicht um Medikamente sondern um die EBM-Ziffern 17 und 18, die Gesprächsziffern. Wir lagen bei der Abrechnung dieser Ziffern fast 100% über dem Schnitt der orthopädischen Fachgruppe. Beim Sozialgericht in München wurde unsere Klage gegen den Widerspruchsbescheid mit der gleichen Begründung wie im Widerspruchsausschuss zurückgewiesen. Beim Bayerischen Landessozialgericht erreichten wir dann mühsamst einen Vergleich, der uns mit 8500 Euro knapp 10% der Regresssumme zurückbrachte.
  • mit Rechtsanwalt fast 50000 - angedrohte Regressumme ca 250000 DM - KVWL - 1994 niedergelassen als Hausarzt bei 0 Patienten gestartet, dummerweise geriatrisch ausgerichtet, weil es Spass gemacht hat, medizinisch anspruchsvoll war, und mich leider keiner gewarnt hat. 1995 1x eine Heilmittelaufstellung vom 2.Quartal 1994 dann über 4 Jahre nicht eine Information durch die KVWL trotz mehrfacher Nachfrage. Im August 1998 kam dann endlich meine 2-6. Heilmittelstatistik - Da war schon erkennbar was passieren könnte. Habe dann die Interpretation der Heilmittelverordnung auch geändert Richtung WANZ
Dann kurz vor Weihnachten 1998 kamen die Statistiken bis Ende 97, Das Unheil nahte, das Weihnachtsfest war shcon deutlich getrübt, am 16.01.1999 kamen dann die Regressbescheide von 1996 - 1998 - Neben mir waren noch 2 weitere Kollegen die mit mir die 3 Altenheime in unserer 30000 Menschen zählenden Gemeinde versorgt haben. Auch diese drei Kollegen haben definitiv bezahlt.
Ich habe mich damals auf einen Vergleich eingelassen, weil es einfach nicht zu ertragen war. Es ist eine der schlimmsten Strafen die man einem Menschen zumuten kann, eine Strafe die erteilt wird, wenn man kranken Menschen uneigenützig hilft. Der Spass an der Arbeit im Altenheim ist seitdem zutiefst dahin, zudem die Arbeit im Altenheim durch die seit Jahren bis zur Abartigkeit verkommenen QM Gängelei eh nicht mehr zu ertragen ist. Es fällt mir überhaupt nicht schwer, mich zu outen. Es wäre gut wenn es mehr machen würden. Es ist einfach nur abartig dieses Spiel.
  • Ich habe die Klage eingereicht, nachdem ein Regress um die 40.000 € (Forderung vor dem BA = 1.440.000) vollstreckt wurde. Bemerkenswert war im Beschwerdeausschuss, das alle ausgesprochenen Regresse ab I/02 vom BA aufgehoben wurden mit der Begründung, das meine Praxisbesonderheiten (MS, Parkinson, Epilepsie) diese Verordnungen rechtfertigen würden. Die Regresse von 1/99 - 04/01 wurden verhängt, da meine Praxisbesonderheiten (natürlich die gleichen!) die Verordnungen nicht rechtfertigen könnten. Hintergrund dieser kriminellen Paradoxie ist, dass definitiv weder die Kassen, noch die KVWL Zahlen über den Diagnosenanteil meiner Praxisbesonderheiten in der Vergleichsgruppe haben und somit einfach behaupten, dass ich gar nicht so viele Patienten dieser Behandlungsgruppe hätte, so dass der Regress gerechtfertigt sei.
  • Ein betroffener Kollege: ... so dass man am Ende sogar sagen kann: mit jedem Mal wirds leichter
drei mal Regressandrohung Medikamente in etwa jeweils doppelter Höhe meines Jahresumsatzes (Psychiater verdienen sehr wenig und verschreiben sehr teure Medikamente!) und
fünf mal Regressandrohung Heilmittel/Ergotherapie, teils nur für ein Quartal, damit man länger damit beschäftigt ist, teils auch für ein Jahr
und da kannst Du noch so idealistisch sein: ab dem dritten oder vierten Mal änderst Du Dein Verordnungsverhalten, wenn Du jedesmal denkst, dass Du direkt in die Sozialhilfe durchfällst.
  • Er war Neurologe und Psychiater, Leiter des Sozialpsychiatrischen Dienstes im Landkreis Harburg und versorgte Drogenabhängige in Substitutionsprogrammen mit Methadon. Dr. Hans-Jürgen Quathamer war ein Mann, der für die Patienten lebte. Vor wenigen Tagen (Dezember 2009) beging er im Alter von 61 Jahren Selbstmord. Seine Frau Gudrun Quathamer gibt der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) die Schuld an der Verzweiflung und am Tod ihres Mannes: "Dieses Leben hat die KV auf dem Gewissen", sagte sie den "Harburger Anzeigen und Nachrichten". Die KV hatte von Quathamer - wie von 103 anderen Substitutionsärzten in Niedersachsen auch - hohe, zum Teil sechsstellige Beträge zurückgefordert, weil die Mediziner Drogenabhängige behandelt hätten, ohne die ausreichende Qualifikation erworben zu haben. Sie hätten nicht an dem notwendigen Curriculum teilgenommen, argumentiert die KV. Folglich hätten sie ihre Leistungen nicht im erfolgten Maß abrechnen dürfen. Von Quathamer hatte die KV 660 000 Euro gefordert. Ein Umstand, den der Mediziner laut Aussagen seiner Witwe gegenüber den HAN nicht verkraftet habe. Dem Mediziner sei jede Lebensperspektive genommen worden, so die Witwe.
  • Die KV will sich zum Fall Quathamer nicht äußern, hält aber die aktuelle Praxis selbst hoher Regressforderungen weit in die Vergangenheit zurück für angemessen und rechtlich geboten. Vom Rechtsverstoß sei der Abrechnungsverstoß zu trennen, begründet Detlef Haffke, Sprecher der KV Niedersachsen, warum die 660 000 Euro schon eingetrieben wurden, obwohl noch kein Strafprozess gegen Quathamer eröffnet war: "Die Abrechnungsverstöße waren erwiesen."
Umso mehr seien alle, die Quathamer und sein großes mitmenschliches Wirken als Arzt kannten und seine persönliche Integrität schätzten, von den Vorwürfen der Staatsanwaltschaft überrascht gewesen, sagt Landrat Joachim Bordt: "Für den Landkreis galt immer die Unschuldsvermutung - nun wird eine Aufklärung des tatsächlichen Sachverhalts nicht mehr erfolgen". Quathamer hinterlässt eine Frau und zwei Kinder. "Für uns galt immer die Unschuldsvermutung."
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Links

  • Brech, Wolfgang J. Arzneimittel-Richtgrößen: Tücken der individuellen Haftung Dtsch Arztebl 2000; 97(37): A-2352 / B-2006 / C-1888
Von "http://www.arztwiki.de/wiki/Regress"
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