Richtgröße

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Richtgrößen für Arzneimittel geben das Volumen (Geldwert) der Arzneimittel an, die vom Arzt pro Quartal und Patient verordnet werden dürfen. Entscheidend für eine eventuelle Haftung des Arztes ist nicht der Einzelfall, sondern das Produkt aus der Zahl der Fälle und der Richtgröße. Daraus ergibt sich die Gesamtsumme, die ihm pro Quartal für die Arzneimittelverordnung zur Verfügung steht.

Richtgrößen sind arztgruppenbezogen und in der Quartalssumme abhängig von der Fallzahl. Ein Indikationsbezug kann zwischen den Vertragspartnern vereinbart werden. Richtgrößen sollten gemäß dem Neuordnungsgesetz - 2. GKV-NOG 1997: · Beitragssatzerhöhungen · Änderungen der Versorgungsstruktur · Ausnahmen von Zulassungsbeschränkungen · budgetersetzende Richtgrößen · neue Funktion des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen ) - für die einzelnen Arztgruppen von den Kassenärztlichen Vereinigungen in Zusammenarbeit mit den Krankenkassen festgelegt werden, um die Arzneimittelbudgets abzulösen. Die kollektiven Sanktionsdrohungen bei Überschreitungen wären entfallen.

Die den Neuordnungsgesetzen folgenden Gesetze haben hingegen die Budgetierung wieder verschärft. Nach wie vor sind bei Überschreiten der Richtgrößen Prüfungen der Verordnungsweise auf Wirtschaftlichkeit vorgesehen (Wirtschaftlichkeitsprüfung). Die Schwellenwerte für die Prüfung wurden im Rahmen der Gesundheitsreform 2000 abgesenkt.

Wann werden Richtgrößenprüfungen durchgeführt? Nach Einführung des GMG zum 01.01.2004 sind für Prüfungen die Schwellenwerte für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Richtgrößen mit 15 % und 25 % Überschreitung anzuwenden.

Nach KBV-Glossar: Die Kassenärztliche Vereinigung vereinbart mit den Krankenkassen jährlich, wie viel Geld den Vertragsärzten zur Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln zur Verfügung gestellt wird. Damit das vereinbarte Ausgabenvolumen nicht überschritten wird, werden für jede Arztgruppe Durchschnittswerte, so genannte Richtgrößen, bestimmt. Diese sollen dem Arzt als Leitlinien bei der Verordnung unter dem Aspekt der Wirtschaftlichkeit dienen. Ein Ergebnis könnte zum Beispiel sein, dass ein Hausarzt einem Patienten, der in seine Praxis kommt, pro Quartal für 40 Euro Arzneimittel verordnen darf.

Zitate

• Was sind Richtgrößen? (Erklärung KV-Thüringen) Richtgrößen für das Jahr 2005 für Arznei- und Verbandmittel einerseits sowie für Heilmittel andererseits sind auf die Fälle einer Fachgruppe festgesetzte Verordnungsdurchschnitte (pro Quartal), getrennt nach Mitgliedern/Familienversicherten und Rentnern. Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel 2006 (inkl. Teststreifen und Präparate der enteralen Ernährung) wurden für Altersgruppen vereinbart. Richtgrößen gelten gemäß § 84 SGB V für die Dauer eines Kalenderjahres und berücksichtigen mit ihrer Höhe ein landesspezifisches Ausgabenvolumen.

• Wie hoch ist meine Richtgrößensumme? - Entscheidender Parameter zur Berechnung des "Praxisindividuellen Budgets" für Arzneimittel ist die Richtgröße. Die Richtgröße stellt ein Verordnungsvolumen pro Fall, Arzt und Zeiteinheit dar. Die individuell einer Praxis zur Verfügung stehende Summe, für die Arzneimittel verordnet werden dürfen (Richtgrößensumme), ergibt sich aus der Multiplikation der Richtgröße der Praxis für Rentner und Allgemeinversicherte mit der jeweiligen Fallzahl.

• Wie argumentiere ich, wenn es zu Überschreitungen der Richtgröße kommt? Auch hierfür weiß die KV Rat! Ziel der Stellungnahme ist insbesondere die Vermeidung des Prüfverfahrens bzw. eines Regress durch die nachvollziehbare Darstellung der Richtgrößenüberschreitung. • Die Stellungnahme sollte aus einem tabellarischen Teil und einer kurzen schriftlichen Zusammenfassung bestehen.• Der Ausgangspunkt Ihrer Analyse ist die Summe der Überschreitung.• Vermeiden Sie möglichst berufspolitische Ausführungen

• KV und Kassen zweifeln Richtgrößenbeschluß an - Damit hatten weder die Kassenärztliche Vereinigung Berlin noch die Krankenkassen gerechnet: Im Eilverfahren kippte das Landessozialgericht der Bundeshauptstadt mehrere Richtgrößenregresse aus dem Jahr 1998. Die klagenden Ärzte bekamen wieder Recht.

• Vier Gründe, warum die Richtgrößen in Hamburg Luftnummern sind - "Das Arzneimittelbudget in Hamburg wurde vor Jahren wegen mangelnder Datentransparenz falsch berechnet. Dieses Budget ist nun Basis für die Richtgrößen", erklärte KV-Chef Dr. Michael Späth. Gegen die Berechnung will die KV juristisch vorgehen.

• Die KBV fordert die Einführung von "medizinisch begründeten Richtgrößen". Das heißt: Bei einer Überschreitung der Richtgrößen würde überprüft, ob die Mehraufwendungen medizinisch begründet seien. Treffe dies zu, führe eine Überschreitung nicht zum Regress. Damit würde das Morbiditätsrisiko wieder auf die Krankenkassen verlagert. Praktikabel seien die Richtgrößen aber auch nur dann, wenn die Krankenkassen beizeiten arztbezogene Verordnungsdaten lieferten. Zusätzlich, fordert Dr. Schorre, müsse ein Beratungsrecht der KBV und der KVen gegenüber den Ärzten im Hinblick auf die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln gesetzlich verankert werden. Nur so ließen sich nämlich die ständigen juristischen Auseinandersetzungen mit der pharmazeutischen Industrie verhindern. 23.12.1996

• "Die Richtgrößenprüfung ist tot" - DAK-Chef Herbert Rebscher über die Folgen der Arzneimittel-Rabattverträge - "Ich halte die Wirtschaftlichkeitsprüfung für tot; das gilt auch für das Bonus-Malus-System." Für Herbert Rebscher, so hat er in einem Redaktionsgespräch der "Ärzte Zeitung" bekannt, ist dies eine Folge der Rabattverträge, die inzwischen alle Kassen mit einer Reihe von Arzneimittelherstellern abgeschlossen haben. Die Konditionen, die die Hersteller den Kassen gewähren, bleiben natürlich unter Verschluss - das ist im Wettbewerb üblich. Wenn das gesetzestreu umgesetzt werden soll, dann müssen die Aufsichten ein präzises Monitoring aller Rabattverträge durchziehen.

• Das Prüfbüro der KV Berlin kostet mehr, als es an Regressen einbringt - KV-Vorstand Burkhard Bratzke merkte in diesem Zusammenhang an, daß das Prüfbüro deutlich mehr kostet, als es an Regressen einbringt. Die Kosten belaufen sich seinen Angaben zufolge pro Jahr auf mehr als zwei Millionen Euro. "Die tatsächlichen Regreßsummen liegen deutlich niedriger. Das Prüfbüro spart sicher kein Geld, es dient nur der Abschreckung", sagte Bratzke.

• Die Richtgrößenprüfungen für die Jahre 2001 bis 2005 in Berlin sind abgeschlossen. 315 Regresse sind insgesamt ausgesprochen worden. "Mein Eindruck ist, dass hier mit Augenmaß geprüft und gerichtet wird", sagte das zuständige KV-Vorstandsmitglied Burkhard Bratzke bei der Präsentation der Ergebnisse vor den KV-Vertretern. Insgesamt sind für den Prüfzeitraum 4091 Verfahren begonnen worden. Nach einer Vorabprüfung durch die Geschäftsstelle der Prüfgremien, bei der unter anderem Praxisbesonderheiten berücksichtigt werden, blieben noch 1138 Prüfverfahren übrig. Nach Bratzkes Angaben muss damit etwa ein Prozent der Berliner Ärzte eine Geldstrafe für Verordnungen zahlen. Bratzkes positive Einschätzung der Richtgrößenprüfungen wird von den Berliner Neurologen nicht geteilt. Sie halten ihre Richtgrößen nach wie vor für unangemessen, obwohl sie erst kürzlich deutlich nach oben korrigiert wurden

Links

• KVBW informiert zur Richtgrößenprüfung 2005 - Bezirksgeschäftsstellen der Prüfgremien in Baden-Württemberg senden den als „auffällig“ angesehenen Vertragsärzten ein Schreiben zu, in dem diese zur schriftlichen Stellungnahme mit der Möglichkeit über die berücksichtigten Präparate hinausgehende Praxisbesonderheiten vorzutragen, aufgefordert werden. Zu diesen Schreiben und zur allgemeinen Verfahrensweise geben wir Ihnen als Ihre Interessensvertretung KVBW folgende Hinweise (dort dann Informationen abzurufen)