Sachleistung

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Die gesetzlichen Krankenkassen arbeiten nach dem "Sachleistungsprinzip". Der Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung hat gegenüber seiner Krankenkasse einen Anspruch auf ärztliche Versorgung. Deshalb müssen die Kassen Ärzte und Zahnärzte zur Verfügung stellen, die im Krankheitsfall ärztliche Hilfe leisten. GKV-Versicherte erhalten Leistungen als Sach- und Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V). Dienstleistung ist zunächst im wesentlichen die ärztliche Behandlung, Sachleistungen sind vor allem Arzneimittel, Verbandmittel und Hilfsmittel. Um die ärztliche Versorgung der Versicherten zu gewährleisten, schließen die Verbände der Krankenkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge. Mitglieder dieser Kassenärztlichen Vereinigungen sind die "Vertragsärzte". Die Bezahlung erfolgt von der Kasse über eine Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) und danach erst an die Praxis. Ein direktes Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient besteht dagegen bei der Direktabrechnung wie z.B. bei der privaten Krankenversicherung.

Im Sachleistungssystem zahlt die gesetzliche Kasse eine Art Kopfpauschale pro Mitglied "mit befreiender Wirkung" an die KV. Die KV ist dann für die Verteilung der Gelder an die einzelnen Praxen zuständig.

Diese Klausel der "befreienden Wirkung" wird inzwischen kritisiert. Denn dadurch wird das Morbiditätsrisiko von den Kassen auf die Ärzteschaft verlagert. Wenn also z.B. eine Grippe-Epidemie zu vermehrten Praxisbesuchen und Behandlungen führt, bekommen die betroffenen Praxen nicht mehr Geld. Denn die Kassen haben bereits "mit befreiender Wirkung" ihre Kopfpauschalen an die KV bezahlt.

Im Gegensatz zur Sachleistung steht die Kostenerstattung. Um nicht mit EU-Recht zu kollidieren, wurde im Paragraph 13 SGB V ein Wahlrecht für die Patient/-innen zur Kostenerstattung geschaffen. Bei der Kostenerstattung erhalten die Patient/-innen eine Rechnung. Die Kosten können sie sich von Ihrer Kasse erstatten lassen. Bei der privaten Krankenversicherung und im europäischen Ausland ist die Kostenerstattung das übliche Verfahren.

Mit diesem Sachleistungsprinzip erfüllt die gesetzliche Krankenversicherung ihre Leistungspflicht durch die Bereitstellungen von medizinischen Sachleistungen. Alle GKV-Versicherten, die ihren Status durch eine Versichertenkarte nachweisen, haben Anspruch auf eine Behandlung im Sachleistungssystem, ohne dafür eine Rechnung zu erhalten.


Inhaltsverzeichnis

Kritik

Das seit 120 Jahren geltende Sachleistungsprinzip ist nur noch für wenige Eingeweihte verständlich. Es ist durch eine Vielzahl von Gesetzesänderungen chaotisch und undurchschaubar geworden. Wenn es auch auf einer genialen Grundidee beruht und sich in der Vergangenheit bestens bewährt hat:

Heute ist es überholt. Es entmündigt den Versicherten, statt ihm die Verantwortung für sich selbst zuzutrauen. Deshalb sollte es vom Kostenerstattungsprinzip abgelöst werden. Dieses System ermöglicht dem Versicherten nicht nur die Kontrolle. Mit Basisleistungen, Bonusregelungen, Mehrkostenleistungen und anderen Mechanismen zur Stärkung der eigenen Verantwortung bei deutlicher Beitragssenkung würde das Kostenerstattungsprinzip ihm endlich auch die Entscheidung darüber erlauben, was ihm eine Behandlung wirklich wert ist.

Ruth Schimmelpfeng-Schütte in einem Artikel der Süddeutschen Zeitung Oktober 2003


Ärztliche Verbände zum Thema "Sachleistungsprinzip"


  • Eine Kostenerstattung kommt für Hausärzte nicht in Frage, sagt Rainer Rainer Kötzle, Chef des Hausärzteverbandes. Vorausgesetzt, es gibt eine bundeseinheitliche Gebührenordnung in Euro für die Hausärzte, sei das Sachleistungssystem "besser und erfolgreicher" als die Kostenerstattung." Die Kostenerstattung sei außerdem viel zu aufwändig für den hausärztlichen Bereich, begründete der Verbandschef. Auch würden die Hausärzte bei einer Kostenerstattung auf Grundlage der jetzigen GOÄ genau wie beim EBM deutlich benachteiligt – vom Inkassorisiko ganz zu schweigen.
  • KBV dazu auf ihrer Website: Wer gesetzlich krankenversichert ist, hat Anspruch darauf, beim Arzt und Zahnarzt kostenfrei behandelt zu werden sowie ihm verordnete Arznei-, Heil- und Hilfsmittel ausgehändigt zu bekommen, ohne sie bezahlen zu müssen. Gesetzlich erlaubt sind allerdings Zuzahlungen. Der Arzt bekommt sein Honorar nicht direkt vom Patienten, sondern von den Kassenärztlichen Vereinigungen, die für diesen Zweck Gelder von den Krankenkassen erhalten. Das System ist für den Versicherten praktisch, lässt ihn aber über die von ihm verursachten Kosten im Unklaren. Deswegen haben sich die Ärzte immer wieder für eine Kostenerstattung stark gemacht. Auf Wunsch kann ein Patient eine so genannte Patientenquittung vom Arzt verlangen, die ihm eine Übersicht über die Behandlungskosten liefert.
  • Der 69. Bayerische Ärztetag hat gefordert, im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip beizubehalten und von einer Ausweitung des Kostenerstattungsprinzips abzusehen. Hauptargumente: Direktzahlungen im Krankheitsfall würden nicht zu einer rationaleren Nutzung des Gesundheitssystems führen, dafür aber zu einer klaren Benachteiligung der sozial schwachen gesellschaftlichen Gruppen. Vor allem ärmere und ältere Personen würde das vom Arztbesuch abhalten. (Ärztekammerpräsident Max Kaplan Nov. 2010)

Politik zum Thema

Staatssekretärin im Gesundheitsministerium Frau G.Schaich-Walch SPD * 1946
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Staatssekretärin im Gesundheitsministerium Frau G.Schaich-Walch SPD * 1946
  • Ausschnitte aus einer Rede der Staatssekretärin im Gesundheitsministerium Frau G.Schaich-Walch SPD (2001):
"Dabei rede ich dem Sachleistungsprinzip nicht um seiner selbst willen das Wort. Wenn der Staat in Berücksichtigung des Sozialstaatsgebots Krankenkassen staatlich einrichtet und die Pflichtmitgliedschaft und Beitragspflicht der Versicherten anordnet, wird auch die Versorgung der Versicherten zu einer öffentlichen Aufgabe, deren Erfüllung der Staat zu überwachen hat und bei deren Erfüllung sich zwangsläufig auch die Leistungserbringer in bestimmte Bindungen begeben. Gewisse Einschränkungen ihrer Berufsausübung sollten sie schon allein deshalb hinnehmen können, weil mit der Übernahme der Aufgaben zugleich eine verlässliche Finanzierung ihrer Leistungen in Aussicht steht. Die Vorteile für Patientinnen und Patienten im Sachleistungsprinzip liegen unmittelbar auf der Hand.
Sie treten nicht in eine Vertragsbeziehung zum Arzt, die viele in ihrer Ausgestaltung nicht überblicken können und was wichtiger ist, die Menschen müssen nicht in finanzielle Vorleistung treten, was für viele sicher den Zugang zum Gesundheitswesen deutlich erschweren würde. Aber auch die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte profitieren vom Sachleistungsprinzip. Denn die Krankenkasse als Partner garantiert die Zahlung der Honorare und regelt mit der Ärzteschaft gemeinsam die Leistungsausgestaltung. Es war das Sachleistungsprinzip, das zusammen mit dem Versicherungszwang, erst die vielfältigen Beziehungen in der Selbstverwaltung zwischen Kassen und Vertretern der Ärzteseite schuf".
  • Die generelle Wahlmöglichkeit für alle Versicherten zwischen Sachleistung und Kostenerstattung wurde wieder auf freiwillig Versicherte beschränkt. Die Kostenerstattung bei Kieferorthopädie und Zahnersatz, die nach dem 2. GKV-Neuordnungsgesetz zum 1. Juli 1998 eingeführt wurde, gilt nicht mehr. Bei Zahnersatz gilt wieder die Sachleistung. Statt der bisherigen Festzuschüsse zahlt die Kasse wie früher 50 Prozent der Kosten. Aus: Am 1. Januar 1999 trat das vom Bundesrat am 18. Dezember 1998 gebilligte "Gesetz zur Stärkung der Solidarität in der gesetzlichen Krankenversicherung" (Solidaritätsstärkungsgesetz) in Kraft. Eine Strukturreform soll im Jahr 2000 folgen.

Juristen zum Thema

  • Zum Zweck des Naturalleistungsgrundsatzes hat das Bundessozial­gericht ausge­führt: "Nur das Sachleistungsprinzip stellt sicher, daß alle Krankenkassenpatien­ten hinrei­chend ärztlich betreut werden. Wenn die Krankenkassen die Beschaf­fung der ärztlichen Behandlung ihren Mitgliedern überließen und lediglich die Be­handlungs­kosten übernähmen, könnte der Fall eintreten, daß Ver­sicherte, die nicht über hinreichende finanzielle Mittel ver­fügen, aus diesem Grunde von der Inanspruch­nahme versicherungs­mäßiger Leistungen Abstand näh­men" (BSGE 42, 117 (119)). Das Sachleistungsprinzip soll die "Hemmschwelle" des Versicherten herabsetzen, ärztliche Leistungen in An­spruch zu nehmen. Die Kosten der Leistung sollen den Kranken nicht stören. Das Sachleistungsprinzip führt zur "Unmittelbarkeit der Bedarfs­befriedi­gung" (BSGE 55, 188 (193)). Diese kann für wirklich sozial Schwache, nicht aber für (fast) die ganze Bevölkerung, sachgerecht und erforderlich sein. Darüber hinaus ist sie übermäßig. Die "Unmittelbarkeit der Bedarfs­befriedigung" fördert, wie gesagt, eine Mißbrauchsneigung der Versicherten, welche zu steigenden Kosten im Ge­sund­heits­wesen führt. Dies ist durch das Naturallei­stungs­prin­zip geradezu program­miert. Der Ver­siche­rungs­zwang in Verbin­dung mit der "un­mittel­baren Bedarfsbefrie­di­gung" entmün­digt die gesetzlich ver­sicher­ten Men­schen. (nach Prof. Karl Albrecht Schachtschneider)
  • Das BSG hat in Entscheidungen vom 14.03.2001 (B 6 KA 67/00 R und B 6 KA 54/00 R) entscheidend darauf abgestellt, daß das Naturalleistungsprinzip ein grundsätzliches Strukturprinzip der GKV darstellt. Es muß in diesem Zusammenhang jedoch berücksichtigt werden, daß die vom BSG behandelten Vorfälle sich in den Jahren 1995 bis 1997 abspielten, als es die Möglichkeit der Kostenerstattung für alle Versicherten nicht gab. Erst im Jahr 1998 hatten sämtliche Pflichtversicherten die Möglichkeit, die Kostenerstattung zu wählen.

Zitate

  • Der Hauptgrund für das Festhalten am Sachleistungsprinzip dürfte staatlicherseits darin liegen, den finanziellen Aufwand für die GKV durch unmittelbare Einflussnahme der Krankenkassen auf die Festlegung zu gewährender Leistungen und die diesbezüglichen Vergütungen zu steuern. Entgegen einer verbreiteten Auffassung bedarf es aber zur Kostensteuerung nicht des Sachleistungsprinzips. Im Gegenteil. Bei genauerem Hinsehen ist es gerade dieses Prinzip, dass die Finanzierbarkeit der GKV gefährdet. Es muss sogar als wesentliche Ursache für deren Probleme angesehen werden.
Es bietet nämlich den Versicherten keine wesentlichen Anreize für eine sparsame Inanspruchnahme der Leistungen. Vielmehr fördert es die Bereitschaft der Versicherten zu der aus ihrer Sicht optimalen Nutzung der - vielfach hohen - Versicherungsbeiträge. Die Einführung des Kostenerstattungsprinzips auf Grund von Rechnungen der Leistungserbringer in Verbindung mit Sparsamkeitsanreizen wie der Einführung von Selbstbehalten der Versicherten bei gleichzeitiger deutlicher Senkung der Krankenkassenbeiträge könnte der durch das Sachleistungsprinzip begünstigten "-Tarif-Mentalität vieler Versicherter entgegenwirken.
Damit kann die Verwirklichung der Zielsetzung in § 1 Satz 2 SGB V gefördert werden: Danach sollen die Versicherten unter anderem durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden. Wer sein Leben nicht gesundheitsbewusst führt, wird seiner Eigenverantwortung nicht gerecht. (Bedrohte Art - Ärztliche Freiberuflichkeit in Theorie und Praxis - Prof. Dr. med. Gisela Fischer im Ärzteblatt Niedersachsen 05/2006)
Daniel Bahr: Eines wollen wir einmal festhalten: Das Sachleistungsprinzip im Sozialgesetzbuch V ist auch nicht gerade unbürokratisch. Im Gegenteil. Mittlerweile umfassen die Vergütungsregelungen für den ambulanten Bereich mehr als 27 Seiten. Da halte ich die Kostenerstattung mit einer einfachen transparenten Gebührenordnung für wesentlich unbürokratischer. Der große Vorteil der Kostenerstattung ist die größere Transparenz – für Ärzte und für Patienten. Zudem kann man die Kostenerstattung völlig unbürokratisch mit Eigenbeteiligungen kombinieren.


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Paragraph 13 SGB V

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