Sicherstellungsauftrag

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Inhaltsverzeichnis 1 Beschreibung 2 Formulierung im Gesetz 3 Geschichtliches 3.1 Anfangsjahre der gesetzlichen Krankenversicherung 3.2 Notverordnung in der Zeit der Weimarer Republik 3.3 Frühe Jahre nach 1945 3.4 Neue Bundesländer nach 1989 3.5 Futuristisches der KBV 4 Juristisches zur Sicherstellung 5 Neue Vertragsformen und die Sicherstellung 5.1 Selektivvertrag 5.2 Integrierte Versorgung 5.3 Ambulante spezialärztliche Versorgung ASV 6 Übergang des Sicherstellungsauftrages 7 Resolution von Bonn 1996 8 Zitate 9 Kritik 10 Sicherstellung und Notfalldienst 11 Fragestellungen 11.1 Allgemeiner Art 11.2 Gesetzesänderungen 11.3 Ärztenetze mit regionaler Begrenzung 11.4 Parteitags-Leitanträge SPD 2011 11.5 Geteilter Sicherstellungsauftrag? 12 Links

Beschreibung

Als Sicherstellungsauftrag wird die Verpflichtung der Kassenärztlichen Landesvereinigungen (KV) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bezeichnet,

• die ambulante ärztliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten
• auch in sprechstundenfreien Zeiten (Notfalldienst)

zu garantieren.

Bei Verstößen gegen diesen Auftrag können die Krankenkassen Geld aus der vereinbarten Vergütung zurückbehalten und die KV´en Sanktionen gegenüber den verursachenden Vertragsärzten anordnen.

Im KBV-Glossar dazu: Jeder gesetzlich Versicherte findet rund um die Uhr in seiner Nähe einen Spezialisten, der ihn ambulant behandelt. Das gewährleisten die Kassenärztlichen Vereinigungen. Sie haben den so genannten Sicherstellungsauftrag. 2001 wurde der Terminus in der Öffentlichkeit bekannt. Damals forderten einige Politiker, den Sicherstellungsauftrag an die Krankenkassen zu geben. Inzwischen hat sich teilweise die Erkenntnis durchgesetzt, dass diese Maßnahme mehr Probleme schaffen als lösen würde. Die Krankenkassen müssten dann wohl Einzelverträge mit den Ärzten schließen. Da jeder Arzt Patienten von rund 40 Kassen betreut, wäre bei rund 140.000 deutschen Kassenärzten die Versorgungslandschaft mit 5,6 Millionen Verträgen kaum noch überschaubar.

Formulierung im Gesetz

• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversicherung

§ 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Die Sicherstellung umfaßt auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notfalldienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 85a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.

Geschichtliches

Anfangsjahre der gesetzlichen Krankenversicherung

• Zur Historischen Situation sind dazu mehr Informationen in einem Artikel im Deutschen Ärzteblatt zu finden:

Deutsches Ärzteblatt 13 (03/2000)

Lange Jahre hatte sich der Staat aus dem Verhältnis zwischen Ärzten und Krankenkassen herausgehalten. Der seit der Einführung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Jahr 1883 stetig zunehmenden Nachfragemacht der Krankenkassen für ärztliche Leistungen hatte der Hartmannbund seit seiner Gründung (1900) mit gewerkschaftlichen Kampfmethoden - das heißt vor allem mit Streik - entgegenzuwirken versucht.

Das nach zahllosen Streikaktionen im Dezember 1913 zwischen den Krankenkassenverbänden und den Ärzten vereinbarte Berliner Abkommen bedeutete einen wichtigen Schritt für die ärztliche Interessenvertretung, da es der Ärzteschaft ein Mitspracherecht bei der Zulassung zur kassenärztlichen Tätigkeit zubilligte. Das Berliner Abkommen kam nicht zuletzt auf Drängen der Reichsregierung zustande; eine direkte staatliche Beteiligung an dem Vertrag gab es nicht.

Auch die Jahre nach dem Ersten Weltkrieg waren zunächst durch heftige Auseinandersetzungen zwischen Ärzten und Krankenkassen geprägt. Die Kassenärzte erwarteten einen regelmäßigen Inflationsausgleich für ihre Leistungen, die Krankenkassen litten - bedingt durch die katastrophale Wirtschaftslage - an einem chronischen Defizit.

Notverordnung in der Zeit der Weimarer Republik

KV`en mit Sicherstellungsauftrag entstehen per Notverordnung

• Unter dem Druck zur Ausgabenkürzung erwägen die Regierungsparteien, die Kassenärzte zu Kassenangestellten zu machen. Daraufhin präsentiert der Hartmannbund ein vom Ärztetag bestätigtes Programm, in dem Einkommensverluste der Ärzte akzeptiert werden, aber die Verteilung des vorhandenen Geldes in Eigenregie übernommen werden soll.

In der Notverordnung von 1931 wird es von der Regierung erlassen. Damit werden die Beziehungen von Ärzten und Kassen neu geregelt und es entstehen Kassenärztliche Vereinigungen mit folgenden Aufgaben:

- mit Gesamtvergütungsanspruch

- KV handelt mit Kassen ausschließlich Kollektivverträge aus und

- der Sicherstellungsauftrag, Disziplinarbefugnisse sowie die Bedarfsplanung für die ambulante Versorgung gehen an die KVen über.

Die KV`en werden "zur entscheidenden Schnittstelle zwischen den Kassen einerseits und der tatsächlichen medizinischen Versorgung andererseits", und mit den KV`en wird ein Monopol der Ärzteinteressen gegenüber den Krankenkassen (Kollektivvertretung) rechtlich anerkannt und allgemein eingeführt. Damit entsteht erstmalig ein starkes Gegengewicht zum Verhandlungsmonopol der Kassen.

Auf der anderen Seite erkauft sich die Kassenärzteschaft die Freiheit, nicht mehr unmittelbar von den Krankenkassen kontrolliert zu werden, mit einer engeren Einbindung in das Staatsgefüge durch Übertragung öffentlicher Aufgaben. Mit einer solchen berufsständischen Konstruktion ist das Prinzip der KV`en eine deutsche Besonderheit.

Frühe Jahre nach 1945

• Insbesondere die Ortskrankenkassen wandten sich dagegen, dass durch den Sicherstellungsauftrag die Kassenärztlichen Vereinigungen, ihrer Ansicht nach rein berufliche Interessenvertretungen, per Gesetz zum öffentlich-rechtlichen Träger der kassenärztlichen Versorgung und der Beziehungen zwischen Ärzten und Krankenkassen erhoben werden. Hier würden Verpflichtungen der Krankenkassen auf eine Standesorganisation übertragen und die Krankenkassen selbst zu reinen Zahlstellen degradiert. Den Krankenkassen müsse die Möglichkeit zugestanden werden, bei Nichtzustandekommen einer vertraglichen Regelung mit den Kassenärzten selbst die Gewährleistung der ambulanten medizinischen Versorgung übernehmen zu können.

(In den Verhandlungen zur Gesetzgebung von 1955)

Neue Bundesländer nach 1989

• Wir in Sachsen", sagt Dr. Hans-Jürgen Hommel, verstehen die Welt nicht mehr." Der KV-Vorsitzende aus Dresden ist ebenso fassungslos wie seine Kollegen aus den übrigen neuen Bundesländern. Fassungslos und empört, denn der Bundesrat will über eine Gesetzesinitiative die Zulassung der konfessionellen Krankenhausfachambulanzen zur kassenärztlichen Versorgung erreichen.

Für Dr. Klaus Penndorf, Vorsitzender der KV Sachsen-Anhalt, ist dies nichts anderes als die „Einstiegsdroge in die Zersplitterung des Sicherstellungsauftrages". Den Krankenhäusern solle — quasi durch die Hintertür — der Zugriff auf die kassenärztliche Versorgung eröffnet werden. Daß eine solche Regelung auch Auswirkungen auf die ambulante Versorgung in den alten Ländern haben dürfte, steht für die KV-Vorsitzenden Ost außer Frage. Letztlich handelt es sich bei dem Sicherstellungsauftrag um die Sicherstellung ambulanter ärztlicher Versorgung und nicht um die Sicherstellung einer vom Steuerzahler finanzierten Beschäftigungspolitik für die Krankenhäuser."

Quelle: A1-1936 (32) Dt. Ärztebl. 89, Heft 21, 22. Mai 1992

• Die Vertreterversammlung folgte der Argumentation Penndorfs und faßte auf Antrag von Dr. Hans-Jürgen Thomas einen einstimmigen Beschluß:

"Die generelle und unbeschränkte Zulassung von Fachambulanzen an den Krankenhäusern der neuen Bundesländer wird abgelehnt. Fachambulanzen an Krankenhäusern sind nur eine andere Form, Aufgaben der ambulanten Versorgung der stationären Versorgung institutionell zuzuordnen. Mit ihrem Wettbewerbsvorteil bei der Finanzierung von Investitionen und Personal gefährden sie die leistungsfähige und kostengünstigere ambulante Versorgung in der Trägerschaft und Verantwortung niedergelassener Ärztinnen und Ärzte. Sie widersprechen außerdem der grundsätzlichen gesundheitspolitischen Entscheidung, wie sie auch im Einigungsvertrag zum Ausdruck kommt, die niedergelassene und freiberuflich tätige Kassenärzteschaft mit der ambulanten Versorgung zu betrauen."

• Anmerkung aus dem Einigungsvertrag: ("Einigungsvertrag vom 31. August 1990 (BGBl. 1990 II S. 889)" - Zuletzt angepasst durch § 84 BVG idF d. Art. 1 Nr. 30 G v. 20.6.2011 I 1114)

(8) Bei Anwendung des § 96 SGB V gilt:

Die Zulassungsausschüsse in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiet bestehen bis zum 31. Dezember 1995 aus drei Vertretern der Krankenkassen und drei Vertretern der Ärzte. Die Vertreter der Ärzte sind ein Kassenarzt, ein Arzt, der in einer Einrichtung nach Absatz 2 beschäftigt ist, sowie ein außerordentliches Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung.

(9) § 98 Abs. 2 Nr. 12 findet bis zum 31. Dezember 1995 mit der Maßgabe Anwendung, daß die Vorschrift nicht für die Zulassung von Ärzten der Jahrgänge 1941 und früher gilt, wenn diese am 1. Januar 1990 ihren ständigen Wohnsitz in dem in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannten Gebiet hatten.

(10) Bei der Anwendung des § 105 gilt zusätzlich:

Die Niederlassung in freier Praxis ist mit dem Ziel zu fördern, daß der freiberuflich tätige Arzt maßgeblicher Träger der ambulanten Versorgung wird. Der Anteil der in Absatz 2 genannten Einrichtungen ist entsprechend zu verringern. Diesem Ziel dient auch die Umwandlung der genannten Einrichtungen in Gemeinschaftseinrichtungen der ambulanten ärztlichen Versorgung (Gemeinschaftspraxen, Praxisgemeinschaften u.a.).

Futuristisches der KBV

• Mit der bundesweiten Arztsuche für iPhone und iPad hat die KBV eine eigene Applikation für Ärzte und Versicherte entwickelt. Sie zählte bereits nach kurzer Zeit zu den am häufigsten heruntergeladenen Anwendungen. Im März 2011 stand sie auf Platz 16 aller in Deutschland heruntergeladenen Gratis-Apps. Zukünftig will die KBV mit einem größeren Software-Angebot für mobile Endgeräte die Nutzung moderner Technologien im Sinne des Sicherstellungsauftrages vorantreiben.

im Jahresbericht der KBV für 2010

Juristisches zur Sicherstellung

• Bundesverfassungsgericht AZ: 1 BvR 807/08 und 808/08

Das BVG hat festgestellt, dass es ohne gesonderte zusätzliche Regelung keine Behandlungspflicht der Vertragsärzte gebe, Standard/Basistarif-Versicherte zu behandeln. Die jetzige Gesetzeslage begründe keine Behandlungspflicht.

Die Kammer: „Die Übertragung eines von der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung unabhängigen weiteren Sicherstellungsauftrags an die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen führt nicht als solche zu einer Ausweitung der Pflichten des einzelnen Vertragsarztes. Von Gesetzes wegen ist der Vertragsarzt durch § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V nur zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung verpflichtet, wodurch er an der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Sinne von § 75 Abs. 1 SGB V mitwirkt. Da sich die Versorgung der Standard- und Basistarifversicherten außerhalb des Systems vertragsärztlicher Versorgung vollzieht, führt die angegriffene Übertragung des diesbezüglichen Sicherstellungsauftrags nicht zu einer unmittelbaren Erstreckung der gesetzlichen Behandlungsverpflichtung des Vertragsarztes auf diese Patientengruppe. [...] § 75 Abs. 3a Satz 1 SGB V bestimmt nicht, in welcher Form der übertragene Sicherstellungsauftrag wahrzunehmen ist; vielmehr bleibt es den Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung überlassen, in welcher Art und Weise sie den Auftrag erfüllen. Die Übertragung des Sicherstellungsauftrags steht einer gesetzlichen Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, alle ihre Mitglieder zur Behandlung der Standard- und Basistarifversicherten zu verpflichten, daher nicht gleich. Ihnen ist vielmehr eine Gestaltungsfreiheit eingeräumt, kraft derer sie selbstverantwortlich und aufgrund eigener Sachkunde und Willensbildung zu entscheiden haben, wie sie die Aufgabe am zweckmäßigsten lösen“

(Beschluss im Verfahren 1 BvR 808/08, S. 3 f.; fast wortgleich Beschluss im Verfahren 1 BvR 807/08, S. 3 f.).

Dies wurde festgestellt - ein Urteil über die eigentliche Klage von Medizinern, die sich in Ihren Grundrechten beschnitten sahen wurde abgewiesen, da sich die gesetzlichen Regelungen an die Körperschaften und nicht an Vertragsärzte selbst wendet, seien die Mediziner nicht unmittelbar in ihren Grundrechten getroffen.

Klagen kann also nur die KBV (welche die Sicherstellung der Basistarifversichertenan sich gerissen hat) - quasi gegen sich selbst

Neue Vertragsformen und die Sicherstellung

Selektivvertrag

• Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen bleibt unangetastet. Die KVen sind Vertragspartner der Krankenkassen und ihrer Verbände, Konflikte werden durch Schiedsstellen reguliert. Modellversuche über neue Verfahren und Organisationsformen der Leistungserbringungen in allen Sektoren bis hin zur Pflege und Prävention sind erwünscht, müssen aber zeitlich befristet und wissenschaftlich begleitet und ausgewertet werden. (Gesundheitsstrukturreform, Stufe III: Die Selbstverwaltung soll's richten) 1996

• § 11 - Managementleistung der HÄVG/des MEDIVERBUND für die AOK

(1) Die HÄVG/der MEDIVERBUND verpflichten sich als Managementgesellschaft gegenüber der AOK zum Angebot einer hausarztzentrierten Versorgung gemäß § 73 b SGB V durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1 a SGB V teilnehmen. Die HÄVG/der MEDIVERBUND übernehmen nicht den Sicherstellungsauftrag. (im Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung in Baden-Württemberg gemäß § 73 b SGB V idF. des GKV-WSG)

• Die Vertragspartner vertreten die Auffassung, dass der Vertrag ein klassischer "Add-On-Vertrag" sei, der nur zusätzliche Leistungen regle, wobei die Grundversorgung und damit auch die Notfallversorgung weiterhin über die KV abgewickelt würden. Dagegen gelangt die KV Berlin zu der Einschätzung, dass sich die Ärzte mit der Vertragsteilnahme zur Rund-um-die-Uhr-Rufbereitschaft für die eingeschriebenen Patienten verpflichtet hätten und die Pflicht zur Sicherstellung der hausärztlichen Versorgung an die Kassen und die teilnehmenden Ärzte übergegangen sei. Der Rechtstreit zwischen der KV Berlin und den Partnern des Hausarztmodells von AOK Berlin und IKK Brandenburg und Berlin gewinnt an Brisanz.

Integrierte Versorgung

• Eingeschränkt wird der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen seit Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes durch die darin enthaltenen Regelungen zur Integrierten Versorgung

Soweit Krankenkassen Verträge im Rahmen der Integrierten Versorgung abschließen, sind sie von den Regelungen zum Sicherstellungsauftrag der KVen befreit.

Ambulante spezialärztliche Versorgung ASV

• „Es ist einem Patienten nicht erklärbar, warum er nicht gerade bei seltenen Erkrankungen die bestmögliche Versorgung von niedergelassenen Fachärzten und Krankenhäusern gemeinsam bekommt“, unterstrich Bahr. Die spezialärztliche Versorgung überwinde die starren Sektorengrenzen und ermögliche somit eine bessere Versorgung der Patienten. Bundesgesundheitsminister Daniel Bahr (FDP) hat die Bedeutung der spezialfachärztlichen Versorgung unterstrichen.

• Der Gemeinsame Bundesausschuss regelt auf der Grundlage von § 116 b Abs. 4 SGB V die Weiterentwicklung im Sinne einer Ergänzung, Konkretisierung und Überprüfung des Katalogs von hochspezialisierten Leistungen und von seltenen Erkrankungen sowie Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverläufen in § 116b Abs. 3 SGB V. Gemäß § 116b Abs. 4 Satz 5 SGB V überprüft der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den gesetzlich festgelegten Katalog, die Qualifikationsanforderungen und die Richtlinie daraufhin, ob sie noch den in den Sätzen 2 bis 4 genannten Kriterien entsprechen und prüft, ob neue hochspezialisierte Leistungen, neue seltene Erkrankungen und neue Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen in den Katalog nach § 116b Abs. 3 SGB V aufgenommen werden müssen.

Übergang des Sicherstellungsauftrages

• § 72a SGB V Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen

(1) Haben mehr als 50 vom Hundert aller in einem Zulassungsbezirk oder einem regionalen Planungsbereich niedergelassenen Vertragsärzte auf ihre Zulassung nach § 95b Abs. 1 verzichtet oder die vertragsärztliche Versorgung verweigert und hat die Aufsichtsbehörde nach Anhörung der Landesverbände der Krankenkassen, der Ersatzkassen und der Kassenärztlichen Vereinigung festgestellt, daß dadurch die vertragsärztliche Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, erfüllen insoweit die Krankenkassen und ihre Verbände den Sicherstellungsauftrag.

(2) An der Erfüllung des Sicherstellungsauftrags nach Absatz 1 wirkt die Kassenärztliche Vereinigung insoweit mit, als die vertragsärztliche Versorgung weiterhin durch zugelassene oder ermächtigte Ärzte sowie durch ermächtigte Einrichtungen durchgeführt wird.

(3) Erfüllen die Krankenkassen den Sicherstellungsauftrag, schließen die Krankenkassen oder die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Einzel- oder Gruppenverträge mit Ärzten, Zahnärzten, Krankenhäusern oder sonstigen geeigneten Einrichtungen. Sie können auch Eigeneinrichtungen gemäß § 140 Abs. 2 errichten. Mit Ärzten oder Zahnärzten, die in einem mit anderen Vertragsärzten aufeinander abgestimmten Verfahren oder Verhalten auf ihre Zulassung als Vertragsarzt verzichten (§ 95b Abs. 1), dürfen keine Verträge nach Satz 1 abgeschlossen werden.

• Den Kassenärztlichen Vereinigungen würde damit de facto der Sicherstellungsauftrag entzogen. Der Versorgungsauftrag ginge auf die Krankenkassen über mit allen negativen Konsequenzen eines Zuwachses an einseitiger Monopol- und Gestaltungsmacht. - Schorre, Winfried: Züge nach Lahnstein: Patienten auf dem Abstellgleis?

Resolution von Bonn 1996

• Die in Deutschland bestehende flächendeckende wohnortnahe haus- und fachärztliche Versorgung durch freiberufliche Kassenärzte genießt weltweit hohes Ansehen. Sie darf nicht durch Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante fachärztliche Versorgung zerstört werden. Freiberufliche Kassenärzte dürfen nicht einem ruinösen Wettbewerb mit öffentlich geförderten Krankenhäusern ausgesetzt werden. Die notwendig kostenintensive Infrastruktur von Krankenhäusern darf nicht auf den ambulanten Sektor übertragen werden. Deswegen muß der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen und damit die ungeteilte Verantwortung für die ambulante Versorgung erhalten bleiben. Aufgrund der von den ostdeutschen Ärzten erlebten Erfahrungen eines sozialistischen Gesundheitswesens ist allen Tendenzen zur zentralistischen ärztlichen Versorgung in Gesundheitszentren entgegenzuwirken. Das Prinzip: "Soviel ambulant wie möglich, soviel stationär wie nötig" gilt uneingeschränkt. Die Patienten müssen dort versorgt werden, wo die Problemlösungen aus medizinischer Sicht am effizientesten und aus ökonomischer Sicht am kostengünstigsten durchgeführt werden können. (Kassenärztetag in Bonn März 1996)

Der institutionellen Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung erteilte Schorre eine grundsätzliche Absage: Die als freie Unternehmer tätigen niedergelassenen Gebietsärzte können auf Dauer dem Konkurrenzdruck der vom Krankenhausträger gehaltlich abgesicherten Krankenhausärzte nicht standhalten.

Zitate

• Präziser als heute § 75 Abs. 1 SGB V, der den Sicherstellungsauftrag regelt, bestimmte die sinngleiche Vorgängervorschrift des § 368 n Abs. 1 RVO als Sicherstellungsaufgaben: "Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben die den Krankenkassen obliegende ärztliche Versorgung . . . sicherzustellen." Damit spricht das Gesetz nicht von einer Zuweisung einer unmittelbaren staatlichen Aufgabe für die Bevölkerung oder die versicherte Bevölkerung, sondern es handelt sich um die spezielle, wenn auch exklusive Zuordnung zur Erfüllungspflicht der Sachleistungsgewährung der Krankenkassen, ohne daß der Kassenärztlichen Vereinigung damit die Ausführung der Gesetzlichen Krankenversicherung selbst übertragen würde.

• Sicherstellungsauftrag und Vertragsmonopol- Der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung ist in das System der öffentlichen Daseinsvorsorge eingebettet und durch Betonung der Sozialpflichtigkeit kassenärztlicher Tätigkeit auch als solcher ausgestaltet. Ein „Vertragsmonopol“ ist damit nicht verbunden. Zum einen ist die den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassenverbänden als KdöR übertragene vertragliche Gestaltungsmöglichkeit streng in gesetzliche Vorgaben eingebunden und mit privatrechtlichen Monopolen oder Kartellen überhaupt nicht vergleichbar. Zum anderen besteht bereits für eine Vielzahl von Vertragsbeziehungen eine Durchbrechung des Sicherstellungsauftrages und eine Berechtigung der Krankenkassen, Einzelverträge mit Krankenhäusern, Gesundheitseinrichtungen und Gruppen von Leistungserbringern auch ohne Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigungen abzuschließen. Es stimmt einfach nicht, dass die Kassenärztliche Vereinigung derartige Verträge blockieren könnte.

• Seit 1996 wandelt sich die Gesundheitslandschaft weiter deutlich: War die Krankenversicherung kontinuierlich seit 1883 berufsständisch gegliedert, so wird diese Struktur per Gesetz zugunsten eines intensiven Wettbewerbs der Krankenversicherer mit Wahl- und Wechselmöglichkeiten für die Versicherten aufgebrochen. Und im Gesundheitsreformgesetz 2000 wird mit den Integrationsverträgen (§ 140), wonach Kassen Verträge für diese neue Versorgungsform mit Ärzten oder ärztlichen Gemeinschaften auch ohne Mitwirkung der KVen abschließen können, das Sicherstellungsmonopol der KVen deutlich geschwächt. Denn der Grundsatz (seinerzeit durch das Gesundheitsreformgesetz 1993 bekräftigt) wird damit aufgehoben, wonach bei Rückfall des Sicherstellungsauftrages an die Kassen diese "gemeinsam und einheitlich Einzel- oder Gruppenverträge" mit Ärzten schließen (§ 72a Abs. 3 SGB V). Das heißt, der Gesetzgeber ist bei der Konstruktion des Sicherstellungsauftrages davon ausgegangen, daß die Kassen "gemeinsam und einheitlich" handeln.

• Der ursprünglich bei den Krankenkassen angesiedelte Sicherstellungsauftrag ist in den 30er Jahren – und wieder aufgegriffen durch das Kassenarztrecht nach dem Krieg – auf die Kassenärztlichen Vereinigungen als einer Pflichtgemeinschaft aller niedergelassenen Ärzte übergegangen. Bereits in einer SGB-Novellierung von 1992 wurde vom Gesetzgeber klargestellt, dass dies ein bedingter Auftrag insoweit ist, als dass bei Ausscheiden einer Mehrheit der Vertragsärzte aus der KV oder ihrer faktischen Nichtteilhabe der Sicherstellungsauftrag bei den Kassen liegt. Es ist ferner festzustellen, dass diese gesetzliche Konstruktion von der Annahme ausging, dass Krankenkassen gemeinsam und einheitlich handeln. Spätere gesetzliche Änderungen, insbesondere die Einführung eines intensiven Wettbewerbs der Krankenkassen untereinander und die Einführung ausdrücklich nicht einheitlicher kassenspezifischer Versorgungsverträge konnten dabei noch nicht in Betracht gezogen werden. (Professor Dr. Friedrich Wilhelm Schwartz ist Direktor der Abteilung für Epidemiologie, Sozialmedizin und Gesundheitssystemforschung der Medizinischen Hochschule Hannover und Vorsitzender des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen.)

• Von einem zuvor präsentierten Gutachten von vier Wissenschaftlern - Vorstellungen eines Gutachtens, das die Professoren Karl Lauterbach, Gerd Glaeske, Jürgen Wasem und Bert Rürup für das Ministerium erarbeitet hatten - hatte sich Ulla Schmidt deutlich distanziert. Die Aussagen zur Prävention und zur geschlechtsspezifischen Gesundheitsversorgung seien dürftig. Die Bundesregierung sei außerdem „nicht die ausführende Behörde von Expertenräten“. Dieser Expertenrat hatte unter anderem empfohlen, den Sicherstellungsauftrag für die ambulante ärztliche Versorgung bei den Kassen anzusiedeln.

• Ein Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen - Der Sicherstellungsauftrag sollte in der Verantwortlichkeit der Krankenkassen liegen. Wie in jedem wettbewerblichen System muss die Leistung von demjenigen garantiert werden, der auch die Verantwortung für die Kosten trägt. Zwischen den Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen bzw. den Krankenhäusern können gegenwärtig keine echten Verhandlungen stattfinden, da es weder für den Anbieter noch für den Nachfrager Alternativen gibt. Eine Krankenkasse wird vom Versicherten mit seinen Beiträgen verpflichtet, eine bedarfsgerechte Versorgung zu garantieren. Dieser Verantwortung entledigt sich die Krankenkasse heute durch die pauschale Weitergabe dieses Auftrags an einen Monopolanbieter. (nach Tagung der Friedrich-Ebert-Stiftung, Gesprächskreis Arbeit und Soziales, „Mittel- und langfristige Gestaltung des deutschen Gesundheitswesens“ am 05. Dezember 2001 in Berlin, Prof. Dr. Gerd Glaeske, Prof. Dr. Dr. Karl Lauterbach, Prof. Dr. Dr. hc. Bert Rürup, Prof. Dr. Jürgen Wasem)

• Die Erwartung, dass korporatistische Regelungsmechanismen auch weiterhin Bestand haben werden, begründet sich aus den sichtbaren Grenzen und Problemen, die mit einer weitergehenden Rücknahme staatlicher oder öffentlich-rechtlicher Verantwortung verknüpft sind. Das Thema „Gesundheit“ beinhaltet ein starkes Skandalisierungs- und Politisierungspotential, insbesondere dann, wenn Versorgungsmängel für die Bevölkerung bzw. für Patienten oder ihre Angehörigen unmittelbar wahrnehmbar sind. Noch in jeder Kommune und in jedem Landkreis ist die Schließung eines Krankenhauses oder einer Krankenhausabteilung ein Politikum. Weil Mängel in der Versorgung dem Land als politischem Entscheidungsträger angelastet werden und mit erheblichen Legitimationsrisiken versehen sind, ist nicht absehbar, dass die Länder in dieser Frage bereit sind, ihren Sicherstellungsauftrag und die daraus erwachsenden Planungskompetenzen aufzugeben. Ihr politisches Interesse wirkt hier nach wie vor als entscheidender Blockadefaktor für eine Liberalisierung des Kontrahierungsrechts. (aus "Zwischen Korporatismus und Wettbewerb: Gesundheitspolitische Steuerung im Wandel" von Thomas Gerlinger, BERLIN 2002)

• Durch gesetzliche Vorschriften ist die Interessenvertretung weitgehend erodiert; die hoheitlichen Aufsichtsfunktionen überwiegen. Gleichzeitig hat der Gesetzgeber den historischen Kompromiss von 1955 einseitig gekündigt. Damals hatten die KVen den ungeteilten Sicherstellungsauftrag und das Monopol zur Organisation der ambulanten ärztlichen Versorgung übertragen bekommen. Vertragsärzte verzichteten auf ihr Streikrecht und verpflichteten sich, gesetzlich Krankenversicherte zu den zwischen KVen und Krankenkassen ausgehandelten bzw. im Konfliktfall durch Schiedsregelungen festgesetzten Konditionen zu behandeln. Das setzt eine starke Organisation voraus, die auf gleicher Augenhöhe mit den Kassen verhandeln kann. Genau das ist aber nicht mehr der Fall. Das damals zugesicherte Monopol ist seit dem Jahr 2000 ausgehöhlt worden und mit der Neufassung des § 73 b SGB V endgültig zerstört worden. Der Sicherstellungsauftrag ist geteilt, in selektiven Verträgen geht er auf die jeweilige Krankenkasse über. (Einführungsthesen zu KBV kontrovers, Berlin, 29. April [[2009])

• Krankenhäuser wollen mehr ambulante Fälle behandeln

Kritik

Der Versorgungsauftrag fußt auf 3 Säulen, die zusammen eine Einheit bilden:

• Kollektivvertrag (Einheitlichkeit)
• Gesamtvergütung (Honorarmenge)
• Sicherstellung (Leistungsumfang)

Da zunehmend Einzelverträge möglich werden (IV integrierte Versorgung, Individualverträge), die zu einer Kürzung der Gesamtvergütung führen (Geld wird vorab von den Kassen zurückbehalten), wird der Sicherstellungsauftrag von den "Zurückgebliebenen" immer stärker hinterfragt, weil das Verhältnis von Honorarmenge und Leistungsumfang noch schneller aus dem Gleichgewicht herausfällt.

• Ärzte Zeitung:

Wer trifft die Feststellung, dass die KV ihren Sicherstellungsauftrag nicht mehr erfüllen kann?

Wie viele Ärzte müssen dafür aussteigen?

Arztrechtler Olaf Walter aus Köln: Diese Feststellung trifft die Aufsichtsbehörde - in der Regel das jeweilige Gesundheitsministerium des Bundeslandes - nach Anhörung der Kassenverbände und der KV. Die Feststellung erfolgt, wenn in einem Zulassungsbezirk oder regionalen Planungsbereich mehr als 50 Prozent der niedergelassenen Vertragsärzte auf die Zulassung verzichten. Wird ein Versorgungsdefizit durch neue Zulassungen behoben, endet auch der Sicherstellungsauftrag der Kassen und fällt an die KV zurück.

• Rahn verwies darauf, dass Hochschulambulanzen zwar einen gesetzlich fixierten Anspruch auf Teilnahme an der ambulanten Versorgung hätten, soweit dies für Lehre und Forschung notwendig ist. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) kritisiert jedoch, dass den Ambulanzen in der Regel durch die Vorgaben von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen zu wenig Patienten zugestanden werden. In der Regel würden zudem diejenigen überwiesen, die unter komplizierten Erkrankungen litten. Eine umfassende und am zukünftigen Bedarf orientierte Weiterbildung an Universitätskliniken erfordere aber, dass dort auch Patienten versorgt würden, wie sie dem Gros in Praxen niedergelassener Ärzte entsprächen, heißt es in der umfangreichen Stellungnahme der AWMF.

• "Für mich als Vorstand stellt sich daher die Sinnfrage", sagte Carl-Heinz Müller. Die Politik messe die Arbeit der KVen und der KBV daran, ob sie den Sicherstellungsauftrag erfüllten. "Wir als KV-System werden in vier, fünf Jahren von der Politik den Vorwurf bekommen, ihr könnt für die Sicherstellung nicht mehr gerade stehen, weil ihr keine jungen Kollegen mehr in die Praxen bekommt", sagte Müller.

Sicherstellung und Notfalldienst

• 27. September 2011 - Der Organisierte Notfalldienst ist ein wichtiger Baustein des Sicherstellungsauftrages und muss unbedingt in der Hand der Kassenärztlichen Vereinigungen bleiben, darin waren sich die rund 50 Teilnehmer des 1. Symposiums Notfalldienst der KVBW einig. Unstrittig ist auch, dass die Belastung im Notfalldienst eine große Rolle bei der Entscheidung zur Niederlassung spielt und deshalb eine Optimierung der Notfalldienst-Strukturen dazu beiträgt, junge Ärztinnen und Ärzte für die Niederlassung zu gewinnen.

Für Baden-Württemberg favorisiert der stellvertretende Vorstandsvorsitzende, Dr. Johannes Fechner, eine prozentuale Umlage zur Finanzierung des sogenannten „Notfalldienst-Soli“. Angestrebt wird eine Mischung aus Präsenzpauschale, Umsatzgarantie und erbrachten Notfalldienstleistungen, sodass ein 24-Stunden-Dienst mit mindestens 600 Euro vergütet wird.

• Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) in Berlin und die 17 regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) spannen von Norden bis Süden, von Westen bis Osten ein dichtes Netz aus Ärzten und Psychotherapeuten, das den Menschen Halt gibt und auf das sie sich verlassen können. Damit das Netz keine gefährlichen Löcher bekommt, setzt sich die KBV gegenüber der Politik für Sicherungsmechanismen ein, die in dem geplanten Versorgungsstrukturgesetz ihren Ausdruck finden. Diesen und weitere Schwerpunkte in der Arbeit der KBV im Jahr 2010 bis zum Frühjahr 2011 soll der vorliegende Geschäftsbericht der KBV veranschaulichen.

Fragestellungen

Allgemeiner Art

• Existiert der Sicherstellungsauftrag im eigentlichen Sinne noch oder nicht ?

• Ist es der KV überhaupt noch möglich, den an allen Ecken und Enden zerfledderten und ihrem Einflussbereich in wesentlichen Teilen entzogenen Sicherstellungsauftrag weiterhin zu gewährleisten ? Wenn ja, wie denn ?

• Besteht seitens der Ärzteschaft die Verpflichtung zur einseitigen Vertragstreue hinsichtlich des Verzichts auf Streikmaßnahmen, insbesondere da sie sich durch die vertragsbrüchige Entscheidung der Politik einer unmittelbaren existenziellen Bedrohung gegenüber gestellt sieht ?

• Ebenso wie der Arzt das Vertragsverhältnis durch Rückgabe seiner Kassenzulassung beenden kann, endet auch das Vertragsverhältnis, wenn der Vertragspartner die Grundbedingungen des Kassenarztwesens einseitig außer Kraft setzt und ändert. (Treu und Glauben ? Wegfall der Geschäftsgrundlage ?)

• Veränderungen oder Ergänzungen des Auftrags?

Ärzte Zeitung: In Ihrem Vorschlag heißt es, der Sicherstellungsauftrag solle um "die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der fachärztlichen Versorgung" erweitert werden. Was ist damit konkret gemeint?

Daniel Bahr: Dafür sind die Selbstverwaltungspartner zuständig. Wir wollen vor allem, dass die Selbstverwaltung von Kassen und Ärzten den Auftrag annehmen, das Problem bei ungerechtfertigten Wartezeiten zu lösen.

Gesetzesänderungen

• Vorbemerkung: Die Bundesärztekammer rät dazu, von dem Begriff „ambulante spezialärztliche Versorgung“ Abstand zu nehmen, um die absehbare Konfusion bei der Unterscheidung zur „fachärztlichen Versorgung“ zu vermeiden. Letztere ist eindeutig definiert durch das ärztliche Weiterbildungsrecht, eine „spezialärztliche Versorgung“ hingegen bedürfte erst noch einer verbindlichen Definition. Sinnvoller wäre ein Begriff wie z. B. „fachärztliche Spezialversorgung“.

Ein entscheidendes Potential zur Optimierung der Versorgung liegt in einer besseren sektorenübergreifenden Verzahnung der fachärztlichen Versorgung. Der Gesetzentwurf zu § 116b SGB V greift dies auf, allerdings fehlen konkrete Ansätze und Anreize zu einer tatsächlichen Förderung transsektoraler Verzahnung und Kooperation. Vielmehr steht zu befürchten, dass von der Schaffung einer ambulanten spezialärztlichen Versorgung und somit einer neuen Versorgungssäule, kontraproduktive, der beabsichtigten besseren Verzahnung der Versorgung gegenläufige Effekte ausgehen.

Der offene Zugang zur neuen Versorgungsform (nach dem Prinzip „wer kann, der darf“) könnte zu einem Wettbewerbswildwuchs zwischen Krankenhäusern und hochspezialisierten niedergelassenen Fachärzten mit der Negativfolge einer Mengenausweitung zulasten der niedergelassenen Fachärzte führen. Das Fehlversorgungsrisiko könnte durch die geplante Umstellung auf eine diagnosebezogene Pauschalvergütung noch steigen (Konzentration auf wirtschaftlich attraktive Diagnosen bzw. Fallpauschalen).

aus der BÄK-Stellungnahme zum GKV-Versorgungsstrukturgesetz

• In den bisherigen Pressemitteilungen haben Sie (KVBW-Vorsitzender N.Metke) dem Versorgungsgesetz (Gesetzentwurf) unterm Strich gute Noten verpasst. Worauf bezieht sich dieses Urteil?

Das Lob ist angebracht, da mit dem Gesetz die Probleme der Sicherstellung endlich einmal angegangen werden. Die derzeit gültigen Regeln sind über 20 Jahre alt und starr. Sie können auch in den Zulassungsausschüssen nicht geändert werden. Wir dürfen jetzt aber wesentlich flexibler Planungskreise definieren. Wir dürfen die Definitionen ändern und damit mehr auf die regionalen Probleme eingehen. Auch die Festlegung des Gesetzgebers, dass Arztsitze nur noch dann auch an MVZ verlegt werden dürfen, wenn keine lokale Unterversorgung dadurch verursacht wird, ist sehr zu begrüßen. Ein weiterer Pluspunkt ist die Möglichkeit für Vertragsärzte, über die 13-Stunden–Grenze hinaus anderen Tätigkeiten nachgehen zu können. Ebenfalls positiv: die Möglichkeit, Zuschlagspunktwerte für besonders förderungswürdige Leistungen oder Leistungserbringer festlegen zu können. Ein wichtiger Fortschritt.

(N.Metke im Interview mit dem aend am 29.8.2011)

Ärztenetze mit regionaler Begrenzung

• Nach dem Willen der Delegierten (NAV-Virchow-Bund) sollen Ärztenetze zudem von Kassenärztlichen Vereinigungen für eine definierte Region und einen definierten Zeitraum einen lokalen (Teil-)Sicherstellungsauftrag erhalten. „Damit hätten Netze die Möglichkeit, sowohl kollektivvertragliche Leistungen zu erbringen als auch einzel- oder selektivvertragliche Versorgungsangebote zu vereinbaren“, heißt es im angenommenen Leitantrag des Vorstands.

Parteitags-Leitanträge SPD 2011

• In einer Situation des Umbruchs herrscht Verunsicherung: Die Wahrung althergebrachter Strukturen wird zum beherrschenden Handlungsmuster. Um die Versorgung für die Bürgerinnen und Bürger zu verbessern, brauchen wir stattdessen mehr Orientierung an den Versorgungsprozessen, statt nur auf einzelne Leistungserbringer zu blicken. Daher wird die SPD alle Vorschläge und Ideen daran messen, welchen tatsächlich messbaren Nutzen sie für die medizinische Versorgung der Patientinnen und Patienten haben. Dies gilt für den Abbau von Über- und Unterversorgung ebenso, wie für eine sektorübergreifende Neuausrichtung der Versorgungsbereiche.

Wir werden die Schaffung eines spezialärztlichen Bereichs fördern, der einheitlich für den ambulanten und stationären Sektor gebildet werden soll. Anders als die derzeitige Koalition wollen wir dies mit einer klaren Bedarfsplanung und Zulassung- sowie Mengensteuerung verbinden. Damit wollen wir eine auch regional bedarfsgerechte Versorgung sicherstellen.

Der geteilte Sicherstellungsauftrag für die ambulante und stationäre Versorgung verursacht Schnittstellenprobleme, die mittelfristig vor allem in der Verantwortung der Länder behoben werden müssen.

Geteilter Sicherstellungsauftrag?

• Im Leitbild der KV-Sachsen:

Die KV Sachsen ist bereit, alleine oder in Kooperation mit anderen Leistungserbringern im ambulanten Sektor neue Versorgungsstrukturen zu erschließen, wenn diese der Sicherstellung der ambulanten Versorgung der Bevölkerung des Freistaates Sachsen dienen. In diesem Sinne ist sie auch bereit, ggf. in eine Konkurrenz mit anderen Leistungserbringern im ambulanten Sektor einzutreten.

Links

• Die Dokumentation zum Symposium der Kassenärztlichen Bundesvereinigung am 10./11. Februar 2000 in Berlin - Sicherstellung auf dem Prüfstand