Systemversagen

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Der Begriff taucht im Urteil des Bundessozialgerichts vom 27.6.2007 auf und wird seitdem in der Diskussion um den kollektiven Ausstieg der Ärzte aus dem KV-System (kollektiver Zulassungsverzicht) häufig verwendet. Vielfach kommt es zu Missverständnissen um die Bedeutung des Begriffs, der fälschlicherweise mit Unterversorgung gleichgesetzt wird.

Der kollektive Zulassungsverzicht wird im § 95 b des SGB V geregelt. Die Interpretation der Rechtsfolgen und die Darstellung des Rechtszusammenhangs mit anderen SGB-V-Vorschriften liefert das genannte Urteil des BSG.

Der Begriff meint das Versagen des Sachleistungssystems in der gesetzlichen Krankenversicherung, das im SGB V geregelt ist, und bei dem im Bereich der ambulanten Versorgung die Kassenärztlichen Vereinigungen den Sicherstellungsauftrag haben.

Geben in einem Zulassungs- oder Planungs-Bereich mehr als 50% der Ärzte in einem abgesprochenen Verhalten ihre vertragsärztliche Zulassung zurück, treten die im § 95 b aufgezählten Rechtsfolgen für die Ärzte ein.

Kommt es dadurch zu einer Unterversorgung (die von der Aufsichtsbehörde festzustellen ist), geht der Sicherstellungsauftrag auf die Krankenkassen über, die ihren Versicherten dann deren Sachleistungsanspruch durch Verträge mit Krankenhäusern oder anderen Leistungserbringern sicherzustellen haben.

Gelingt es den Krankenkassen nicht, einem Versicherten in zumutbarer Entfernung und in zumutbarer Zeit die erforderliche Sachleistung durch einen Vertragspartner zu gewähren, tritt der Fall des Systemversagens ein.

Während Unterversorgung und Übergang des Sicherstellungsauftrags auf die Krankenkassen immer ganze Planungsbereiche oder Zulassungsbezirke betreffen, also global gelten, ist das Systemversagen ein Zustand, der immer auf den einzelnen Versicherten in einer konkreten Behandlungsnotwendigkeit bezogen ist. Das Systemversagen wird in jedem konkreten Einzelfall von der Krankenkasse festgestellt und berechtigt dann den Versicherten, bei einem anderen Arzt, der nicht Vertragspartner der Krankenkassen ist, diese Leistung in Anspruch zu nehmen. Der Versicherte erhält dann (bei privat niedergelassenen Ärzten) eine Rechnung nach GOÄ-Regelsatz, die seine Krankenkasse ihm zu erstatten hat (§ 13 SGB V). Ausgenommen sind die kollektiv aus dem System ausgeschiedenen Ärzte. Bei diesen ist der Zahlungsanspruch auf den 1,0-fachen GOÄ-Satz begrenzt, der Rechnungsadressat direkt die Krankenkasse, und sind entgegenstehende Vereinbarungen mit dem Patienten nichtig (§ 95 b SGB-V).

Ob bei einer Vielzahl von Fällen eines zu entscheidenden Systemversagens eine förmliche einzelfallbezogene Feststellung und Bescheinigung des Systemversagens den Krankenkassen technisch überhaupt möglich ist, muss bezweifelt werden. Angenommen, 5.000 Ärzte seien ausgestiegen, die täglich jeder 50 Patientenkontakte haben (einschl. Wiederholungsrezepten und Überweisungen), wären das 250.000 Einzelfallentscheidungen täglich, die die Krankenkassen des Bereichs zu bearbeiten und zu bescheiden hätten. Für einen derartigen Fall ist die pauschale Feststellung eines Systemversagens für bestimmte fachliche und regionale Bereiche zu erwarten.

Zitate

• Der Berufsverband Deutscher Kieferorthopäden (BDK) zeigte sich enttäuscht über das Urteil. Die Richter hätten die Regelungen im § 95b des SGB V nur als Regelung der Honorarhöhe – jedoch nicht als Vergütungsanspruch eingestuft. Lediglich bei einem "Systemversagen" sei den Richtern zufolge eine Vergütung auf dieser Basis möglich.

• Es ist in § 72a Abs 1 SGB V geregelt, dass über den kollektiven Verzicht ein feststellender Bescheid der Aufsichtsbehörde zu ergehen hat, damit für alle Beteiligten Klarheit darüber besteht, ob der Sicherstellungsauftrag in bestimmten Planungsbereichen auf die Krankenkassen übergegangen ist. Dieser Übergang erfolgt, wenn in einem Zulassungsbezirk oder einem regionalen Planungsbereich mehr als 50 % der niedergelassenen Vertragsärzte im Rahmen einer Absprache nach § 95b Abs 1 SGB V auf ihre Zulassung verzichten. BUNDESSOZIALGERICHT Urteil vom 27.6.2007, B 6 KA 39/06 R

• Ist nach dem kollektiven Systemausstieg eine Direktabrechnung mit den Krankenkassen möglich? - Eine Frage, die im Ärzteblatt Baden-Württemberg 4/2008 Dr. Thomas Rompf -Justiziar der KVBW - so beantwortet:

Zwar sieht Paragraf 95 b Abs. 3 SGB V vor, dass die Krankenkasse, die – auf den einfachen GOÄ-Satz beschränkte – Vergütung mit befreiender Wirkung an den Arzt bezahlt, wenn ein Versicherter einen Arzt in Anspruch nimmt, der im Rahmen einer „Korbaktion“ auf seine Zulassung verzichtet hat. Das Bundessozialgericht (BSG) hat jedoch in seiner Entscheidung vom 27. Juni 2007 hierzu klargestellt, dass dieser unmittelbare Vergütungsanspruch ausschließlich in Bezug auf solche Fälle gilt, in denen ein GKV-Versicherter dazu berechtigt war, einen Arzt, der in einer konzertierten Aktion auf seine Zulassung verzichtet hat, zu konsultieren. Die Versicherten sind jedoch grundsätzlich bei der Inanspruchnahme von GKV-Leistungen auf zugelassene Leistungserbringer beschränkt. Nichtvertragsärzte können von ihnen nur ausnahmsweise konsultiert werden, so zum Beispiel

– in Notfällen,

- bei nicht aufschiebbaren Leistungen oder

– wenn eine Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Nur soweit diese Ausnahmefälle vorliegen, kann ein im Rahmen des „Korbmodells“ aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgestiegener Arzt noch GKV-Versicherte behandeln und diese Leistungen gegenüber der Krankenkasse zum einfachen GOÄ-Satz abrechnen. Im Übrigen kommt für eine Behandlung gesetzlich Versicherter keine Direktabrechnung mit den Krankenkassen in Betracht.

Weblinks

• Zulassungsverzicht.de