U-L-M-E-R-Papier-Kritik

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8 Thesen zu einer Kritik des Ulmer Papier

Inhaltsverzeichnis 1 Gliederung 2 Einleitung: Auswege aus dem historischen Steuerungsversagen der Politik im staatsnahen Gesundheits-Sektor 3 [10 ff] Bürgerverantwortung als gleichzeitig Versicherte und Patienten 4 [34] Der Patient im Mittelpunkt 5 [12] Defizitäre Rahmenbedingungen: Verzerrter Versorgungs-Wettbewerb 6 [13] Unverzichtbare Vertrauensbasis für eine gute medizinische Versorgung aus ärztlicher Sicht 7 [15] Ärztemangel 8 Kritik der Steuerungselemente des Sachverständigenrates (Gutachten 2007) 9 [29] Ressourcenknappheit, verschwiegene Rationierung und Rechtsprechung 10 Verletzung des Arzt-Patienten-Geheimnis durch elektronische Daten-Auslagerung aus den Praxen in Serversammelstellen ist abzulehnen. 11 Links

Gliederung

Einleitung

1. Bürgerverantwortung als gleichzeitig Versicherte und Patienten

2. Der Patient im Mittelpunkt

3. Defizitäre Rahmenbedingungen: Verzerrter Versorgungs-Wettbewerb

4. Unverzichtbare Vertrauensbasis für eine gute medizinische Versorgung aus ärztlicher Sicht

5. Ärztemangel

6. Kritik der Steuerungselemente des Sachverständigenrates (Gutachten 2007)

7. Ressourcenknappheit und Rationierung, Divergenzen von Sozial-, Privat- und Haftungsrecht

8. Verletzung des Arzt-Patienten-Geheimnis durch elektronische Daten-Auslagerung aus den Praxen in Serversammelstellen ist abzulehnen.

Wird Gesundheit noch als höchstes Gut akzeptiert oder fällt sie zukünftig immer mehr den Regelungsvorgaben eines sich traditionell als Sozialstaat verstehenden Gemeinwesen anheim?

Einleitung: Auswege aus dem historischen Steuerungsversagen der Politik im staatsnahen Gesundheits-Sektor

(12-13) Unzureichende Vertragsgrundlagen des Wohlfahrtstaates angesichts der gesellschaftlichen Entwicklung einer zunehmenden Lebenserwartung.

Immer dann, wenn das Gesetz Menschen verbietet, freiwillig Verträge miteinander abschließen zu dürfen, verhindert das Gesetz, daß diese möglichen Vertragspartner sinnvoll und angemessen miteinander kooperieren, um ein jeder für sich durch diesen Vertrag „reicher“ zu werden. Denn wie wir gesehen haben, dienen und nützen alle Verträge stets beiden Vertragsparteien.

Zwingt man Menschen aber, einen Krankenversicherungsvertrag nicht abzuschließen und statt dessen eine gesetzlich geregelte Kassenlösung zu akzeptieren, dann hebelt man genau diesen beiderseitigen Gewinnmechanismus aus.

Statt je individuell vertraglich Sinnvolles und persönlich Angemessenes mit Ärzten und Apothekern vereinbaren zu dürfen, werden Patienten als Risikogrößen von unserem Staat auf einem makroökonomischen Sozialschachbrett hin- und hergeschoben. Die Chance auf den individuellen Vorteil namens „Gesundheit“ verflüchtigt sich in der kollektiven volkswirtschaftlichen Gesamtbetrachtung standardisierter Leistungsgrößen.

Die Einführung korrekter individueller statt kollektiver Vertragsbeziehungen im Gesundheitswesen soll oberste Prioirität haben.

Daß es unter Krankenkassen – also unter mehreren Behörden, denn etwas anderes sind diese öffentlich-rechtlichen Körperschaften nicht – gar keinen Wettbewerb im eigentlichen Sinne geben kann, ficht den Gesetzgeber nicht an, sein Gesetz dennoch so zu nennen. Und dies in einem Land, in dem Etikettenschwindel, Mogelpackungen und Produktpiraterie eigentlich verboten sind.

[RA. C. Gebauer]

[10 ff] Bürgerverantwortung als gleichzeitig Versicherte und Patienten

Die ambulante und die klinische Medizin werden -neben dem ungestillten finanziellen Mehrbedarf durch "Demografie und Innovation"- maßgeblich geschädigt durch das Versagen von Parlament und Regierung in den letzten 20 Jahren angesichts ihrer Finanzierungs- Aufgabe der Transfersysteme, die durch die politische Gestaltung der Wiedervereinigung verschärft wurde. Gesundheitspolitik muss zu allererst Ressourcen-Erbringung sichern. Staatliches Handeln beinhaltet die Rahmensetzungspflicht zu ausreichender Mittelbeschaffung.

[44] Verbreiterung der Einnahmebasis der GKV "Sozialverträgliche Erweiterung der Eigenbeteiligungsformen": Anstatt auf eine transparente, dem Missbrauch hinderliche direktvertragliche Kostenerstattung wie etwa in Frankreich mit für den versicherten verantwortungssteigernder Kostentransparenz zu setzen, räumt man hier durch beitragsmindernde Leistungsausschlüsse und Bonuszahlungen dem intransparenten Sachleistungsprinzip mit seinen notorischen Grauzonen eine weiterführende Existenzberechtigung ein. Lohnbezogene Beitragserbringung im kollektiven Umlageverfahren ist nicht mehr ausreichend und geschichtlich überholt durch die globalen und gesellschaftlichen Veränderungen.

Es ist ein Irrweg, eine Versicherung auf dem Prinzip der finanziellen Leistungsfähigkeit zu gründen. Anders als bei der Renten- und Arbeitslosenversicherung, bei der unterschiedlich hohe Beiträge auch unterschiedlich hohe Leistungen zur Folge haben (Versicherungsprinzip), stehen in der Krankenversicherung höheren Beiträgen keine höheren Leistungen gegenüber. Hier erfolgt eine Umverteilung von Geld, die versicherungsfremd ist und alleinige aufgabe staatlicher Steuern. Die Forderung der Ärzteschaft darf deshalb nicht auf dem Mißverständnis beruhen, Solidarität müsse durch einkommensabhängige Beiträge gezeigt werden. Das ist abzulehnen. Es besteht desweiteren ein rein praktisches Problem, dass den Krankenkassen trotz erheblichem Verwaltungsaufwand eine vollständige Erfassung aller Einkunftsarten nicht erlaubt und durch Falsche Daten nicht möglich sein wird.

[45] Echter Wettbewerb zwischen GKV und PKv ist nicht möglich. Im GKV-System ist eine einkommensabhängige Beitragserhebung und kostenlose Mitversicherung von Angehörigen durch kollektive Umlage möglich. Beides ist dem risiko-äquivalenten privaten Versicherungsprinzip fremd und wäre as Staatsmitteln über Steuern zu finanzieren. Eine Modernisierung der GKV ist deshalb aus demografischen und medizini-fortschrittlichen Gründen unumgänglich, um eine inter-Generationen-Gerechtigkeit aufrecht zu halten. Grundsätzlich ist die beitragsfreie Mitversicherung nicht zu rechtfertigen. Jeder Versicherte sollte einen eigenen Beitrag zahlen. Die Übernahme des Beitrags durch den Staat bei politisch gewollter Förderung von elternschaft ist der bessere Weg, weil dann die Mittel dafür solidarisch auch von Beamten und privat Versicherten aufgebracht würden. Das schliesst auch einen gleichberechtigten Zuschuß für privat versicherte erziehende Elternteile ein.

These III.1 der Version 4 vom 19.11.07 muss lauten: Alle Bürger sollen sich versichern müssen (Versicherungspflicht). Die Krankenversicherungen müssen privatwirtschaftlich organisiert sein und der heutigen Privaten Krankenversicherung ähneln.

[34] Der Patient im Mittelpunkt

Der kranke Mensch erwartet hauptsächlich, dass der Arzt ihm in seiner individuellen Situation begegnet und ihn nicht als Objekt vorgegebener medizinischer Prozeduren begreift.

Die gegenwärtige Entwicklung, die von vielen Wählern, Bürgern und Patienten nicht hinreichend erkannt wird, führt zu einer zentral gesteuerten, konfektionierten Medizin, die ihren Interessen diametral entgegensteht. Die deutsche Ärzteschaft hat deutlich herauszustellen, dass nur eine Situation, in der der Arzt Diagnostik und Therapie an der individuellen Erkrankungssituation eines einmaligen Menschen ausrichtet, zur vollen Leistungsfähigkeit der modernen Medizin führen kann. Dass Gefahren der unangemessenen „Nachfrage“ mitbedacht und diesen entgegengewirkt werden muss (Selbstbehalte, EU-konforme Kostenerstattungen), ist selbstverständlich."

Individualität der Behandlung: Das Wesen der Medizin ist alleine nicht Naturwissenschaft, nicht Industrie, nicht Schema. Der selbstverantwortliche Behandlungsvertrag zwischen aufgeklärtem, mündigen Patient und verantwortungsbewusstem Arzt gibt die Art der Beziehung wieder. Es darf keine individuell zu verantwortende Rationierung in diesem Verhältnis stattfinden. Zivile Errungenschaften wie Therapiefreiheit, freie Arztwahl, Freiberuflichkeit sind Ausdruck des Behandlungsvertrages und wiederherzustellen.

In einer Demokratie müssen alle Bürgerinnen und Bürger als mündig und selbstverantwortlich ernst genommen werden. Dazu gehört notwendig die Freiheit, über den Umfang der eigenen Gesundheitsversorgung frei von Bevormundung durch Staat oder Kostenträger selbst und eigenverantwortlich bestimmen zu dürfen. Präferenzorientierte Nachfrage der Versicherten im Markt/Wettbewerb ist zulassen. Differenzen in der Versorgung bezüglich Qualität und Komfort sind politisch zu akzeptieren.

Eine wirksame prozentuale Eigenbeteiligung des Patienten ist nicht mit einer nachträglichen Erhebung durch die Kostenträger zu erreichen. Es ist absehbar, dass dies wegen des Verwaltungsaufwandes praktisch nicht durchführbar sein wird.

Will man ernsthaft eine wirksame Eigenbeteiligung des Patienten, muss man den Einzug an den Ort der Leistungserbringung verlegen und die Zuzahlung vor oder bei Erbringung der Leistung kassieren.

Es wäre der Einstieg in ein direktes Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient. Das wird den Interessen der Kassenärztlichen Vereinigungen zuwiderlaufen, weil es ihren monopolartigen Solidarkollekiv-Verteilungsauftrag gefährdet.

Die Funktion von standardisierenden Leitlinien sowie das Problem des bonusgesteuerten ärztlichen Verhältnisses ist abzulehnen.

[12] Defizitäre Rahmenbedingungen: Verzerrter Versorgungs-Wettbewerb

Die notwendige Balance von Kostenträgern und Ärzten als ständige Kompromiß-generierende Antagonisten wurde durch politische Entscheidungen zulasten der Ärzte außer Kraft gesetzt. Zentralisierung und Schädigung der Subsidiarität haben ein planwirtschaftlich-zentralistisches Steuerungssystem (mit dem gemeinsamen Bundesausschuß als vorläufigem Höhepunkt etabliert, welches nicht zukunftsfähig ist. Zentralismus statt Subsidiariät provoziert zwangsläufig aus sich selbst heraus exzessive Kontrollbürokratie.

Honorarwesen und Sicherstellungsauftrag durch selbstverwaltende Körperschaften bedingen ungleiche Wettbewerbsvoraussetzungen der ambulanten Versorgungsstrukturen. Es besteht eine den Körperschaften abgehende Interessenvertretung, die durch Verbände bei fehlendem Streik- bzw Selbstbestimmungs-Recht der Niedergelassenen Ärzte nicht genügend gegenüber Kostenträgern wahrgenommen werden kann. Einsparungen von den Kostenträgern wurden gegen die Ärzte realisiert. Behördliche Steuerungen der Leistungserbringer schränken durch Abkehr von einer regional wohnortnahen Versorgung mittels planwirtschaftlicher Kassenprogramme die freie Arztwahl ein.

[24] Das Versagen einer Sparpolitik angesichts einer regional immer schlechter werdenden medizinischen Versorgung darf nicht durch körperschaftliche Mitverantwortlichkeit bagatellisiert werden.

Pauschalen bedingen, dass Hausärzte zu primärztlicher Lotsen-Medizin und Fachärzte in kollektive, hochtechnisierte Anbieterkonglomerate geführt werden. Sektorentrennung ambulant - stationär wird mit Medizinischen Versorgungszentren als Einweiser-Portalen, stationären Spezialambulanzen und überörtlicher Berufsausübung aufgeweicht.

[13] Unverzichtbare Vertrauensbasis für eine gute medizinische Versorgung aus ärztlicher Sicht

Die Erwartungen an alle heilenden und helfenden Berufe, insbesondere die Ärzte, sind in den letzten Jahren – bei massiv verschlechterten Rahmenbedingungen – immer weiter angestiegen. Auch die sozialstrukturellen und demographischen Formen ärztlicher Leistung (Begleitung, Kommunikation, Heilung, Betreuung, Zuwendung, Linderung). Gleichzeitig ist die Stellung und das Ansehen des Arztes systematisch öffentlich diskreditiert worden. Immer größere Anteile der ärztlichen Arbeitszeit werden für nichtärztliche, administrative Leistungen vereinnahmt, die eine direkte Folge des Misstrauens sind. Generalisiertes Misstrauen dem Arzt gegenüber – dies muss eine zentrale Botschaft an den deutschen Wähler sein – nimmt ihm die Kraft und die Möglichkeit, seinen heilenden Auftrag dem Patienten gegenüber auszuführen.

Ohne die Stärkung der Freiberuflichkeit der Ärzte, ohne Wiederherstellung eines generalisierten Vertrauens in die heilenden und helfenden Berufe im Gesundheitswesen, sind die gegenwärtigen und zukünftigen Leistungen in Deutschland in angemessener Qualität nicht zu erbringen. Die Notwendigkeit für freiberufliches Engagement ist nur unter berechenbaren Rahmenbedingungen in ordnungspolitischer und finanzieller Hinsicht möglich. Nur die freie Arztwahl des Patienten und ein von staatlicher Bevormundung unabhängiger Arzt sind imstande, ein humanes Gesundheitswesen zu gewährleisten. Im Interesse der Bevölkerung ist es unverzichtbar, dass der Ärztberuf im professionellen Modus eines freien Berufes ausgeübt wird. Ein konstitutives Moment ist die Priorität der am Patienten und seinen Erfordernissen orientierten Behandlung. Die anhaltende Verweigerung einer hiefür notwendigen, angemessenen Honorierung zerstört eine essentielle Voraussetzung für die unabhängige Ausführung des freien Arztberufes in einer zivilisierten, offenen Gesellschaft. Die konsequente Sicherstellung einer ambulanten Hausärztlichen und Fachärztlichen Versorgung durch unabhängige Ärzte sowie das Ende der Budgetierung ärztlicher Leistungen hat Priorität. Die Gestaltung des ärztlichen Angebots muss wieder primär in den Händen der Ärzte liegen und nicht ungehört, ungefragt den Einflüssen von Gesundheitsökonomen, Gesundheitsexperten und Sachverständigen ausgesetzt sein, die Gesundheitsminsiterium und Fachpolitiker beraten.

[15] Ärztemangel

Durch politisch verantworteten Geldmangel nimmt die Zahl der ambulant und wohnortnah versorgenden Ärzte ab und wird in absehbarer Zeit nicht mehr ausreichen. Die Politik als der Mangel-Verursacher darf dies nicht in Form von Bedarfsplanungs-"Zuschlägen" und "Ärzteausdünnung", durch nicht-ärztliche Hilfskräfte ausflicken. Substitution originär ärztlicher Arbeit durch neugeschaffene, niedrig-qualifizierte Pseudo-Ärzte wird mit "Schnittstellenproblemen", Unwirtschaftlichkeit u.a. unzureichend das Berufsethos untergrabend begründet. Politisch gewollte Deprofessionalisierung originärer ärztlicher Tätigkeit ist nicht nur aus haftungsrechtlichen Überlegungen sowie billigmedizinischer Erwägungen abzulehnen, sondern weil die Bevölkerung zu Recht für ihre Gesundheitsausgaben eine hochwertige, versorgungs-adäquate Bereitstellung von medizinischer Profession erwarten darf. Bedarfsplanungen sind finanziell attraktiv zu gestalten, um auch auf dem Lande dezentrale Medizin-Versorgung zu ermöglichen. Familienfreundliche Arbeitszeiten sowie Planungssicherheit sollen gegen die anhaltende Abwanderung von teuer ausgebildeter ärztlicher Elite in versorgunsgfremde Berufsfelder sowie in das Ausland die Hemmschwellen für Berufsausübung in verschiedenen weisungsungebundenen, freien Ausübungsformen abbauen.

Kritik der Steuerungselemente des Sachverständigenrates (Gutachten 2007)

[15ff] Folgende vom Sachverständigenrat für Gesundheit empfohlene, politisch eingesetzte Steuerungselemente sind auf ihre gesundheitspolitische Legitimität und epidemiologische Effektivität zu hinterfragen:

[15] Die "Grundsätze für das Zusammenwirken der Gesundheitsberufe" erfolgen unter dem Postulat eines Ärztemangels. Dieser wird zudem verschärft, wenn das derzeitige ungebremst individuell unsolidarische Inanspruchname-Verhalten der Versicherten als unumstößlich angesehen wird. Allerdings kommen andere mitteleuropäische Länder mit deutlich weniger Arzt-Patienten-Kontakten aus. Aufgrund der Systematik des Systems und falsch gesetzter Fehl-Anreize durch Chipkarten-bedingte "kostenlose kollektive Inanspruchnahme" ist der Beruf vor kostenfreien Bagatell-Inanspruchnahmen zu schützen.

[17]Die Chroniker-Behandlung wird einer staatlich vorgegebenen Rationierungsstrategie durch Kostenlogik unterworfen.

[18] Monetär orientierte DMP´s sind medizinisch untauglich.

[21] Von einer flächendeckenden ambulanten Palliativ-Versorgung sei das deutsche Gesundheitswesen weit entfernt. Jahrzehntelange vernachlässigung insbesondere im Bereich der GKV, zusammen mit dem Fehlanreiz, die Versorgung nicht oder leicht Kranker besser zu vergüten als ide zeitintensive Hinwendung zum schwerst Kranken zeigen ihre Auswirkungen. Zuschläge für die Versorgung sterbender oder häufiger Hausbesuche wurden ad absurdum geführt durch unagmessen geringe bzw keine Vergütung.

[24] Grundfalsch ist die Idee, ärztliche Aufgaben auf medizinische Fachangestellte zu delegieren. Bisherige Delegierung an häusliche Krankenpflege und Physiotherapeuten darf nicht durch unbudgetierte Kostenverschiebung auf "Medizinische Fachangestellte" in das budgetierte Gesamthonorar von KV ´en deprofessionalisiert werden.

[26] In der reflexhaften Bewertung von integrierter Versorgung "als sinnvoller Ergänzung" fehlt jegliche eindeutige, kritische Reflexion über die hierdurch eröffnete Verschiebung des ungleichen Verhandlungsgewichtes von Kostenträgern und Ärzten. Die Teilnahme der kassenärztlichen Vereinigungen an Verträgen zur Integrierten Versorgung ist strikt abzulehnen. sie können unmöglich gleichzeitig die Geldverteilung in Kollektivverträgen leisten und konkurrierend dazu in IV-Verträgen mitwirken.

[27] Die Forderung nach sektorenübergreifenden Strukturen bei Flexibilisierung von Kooperationsformen und Aufhebung der sektoralen Trennung bei den spezialisierten Fachärzten ist Wasser auf die Mühlen der Kassen, die sich hier eine Entlastung bei den aufgaben für stationäre Versorgung erhoffen, während weitere Abflüsse aus dem Gesamthonorar der niedergelassenen Ärzte erfolgen.

[28] Bei den berufsübergreifenden Versorgungskonzepten besteht die Gefahr, dass zu Lasten des Topfes der niedergelassenen ärzte andere Berufsgruppen gefördert werden. Das spricht sachlich nichts gegen eine enge Kooperation, aber die Erfahrung lehrt, dass die Kostenträger das gnadenlos zu finanziellen Lasten der Ärzteschaft ausnutzen werden.

Der gegenwärtige Trend führt zu einer sichtbaren, aber politisch verdrängten Einschränkung effektiver Diagnostik- und Therapiemöglichkeiten und einem Verfall der Qualität des deutschen Leistungsniveaus. Die Innovations- und Fortschrittsversprechen der pharmazeutischen und medizin-technischen Industrie sind kritisch zu prüfen. Trotzdem muss es möglich sein, effektive therapeutische Innovationen dem einzelnen Erkrankten nicht vorzuenthalten. Die gegenwärtigen Regelungen der Übernahme des medizinischen Fortschritts sind unter diesen Gesichtspunkten neu zu justieren.

Im Zusammenhang mit Mittelknappheit und Budgetmedizin werden "Qualitätsmanagement" und "Leitlinien" als zum Ausgleich des Mangels als nicht ausreichend, aber hilfreich dargestellt. Im Gegenteil muss jeglicher inhaltlicher Zusammenhang von rationierender Mittelverknappung mit Qualitätsmanagement und Leitlinienmedizin zurückgewiesen werden. Aussagen zur Begrenztheit der Ressourcen bei Fortschritt in ambulanter, stationärer und sonstiger Versorgung sind politisch zu treffen. Einschätzungen zur Kosten/Nutzenbewertung sind medizinisch zu begründen und politisch zu verantworten. Fortbildungsbemühungen der Ärzteschaft sind angemessen zu würdigen. Der Umgang mit IGeL ist durch aufklärende Transparenz zur Leistungserbringung für mündige Patienten zu fördern, um bei prinzipieller Ressourenverknappung dennoch eine Individualisierung des medizinischen Fortschritts zu ermöglichen. Anreize für präventive und gesundheitsorientierte Verhaltensmassnahmen sind zu unterstützen . Eine qualifizierte Hilfe kann nur erfolgen, wenn die nachgewiesenen Innovationen und Fortschritte der Medizin tatsächlich für die Heilung und Linderung gesundheitlicher Probleme der Patienten zur Verfügung stehen.

[29] Ressourcenknappheit, verschwiegene Rationierung und Rechtsprechung

Angesichts der Verweigerung grundsätzlicher Neuausrichtung ordnungspolitisch korrekter Zuordnungen sowie erforderlicher Finanzmittel durch den Staat sind Priorisierungsmassnahmen der Politik mit ihren gesundheitspolitisch verschleierten, lenkenden Rationierungs-Konzepten gesamtgesellschaftlich zu diskutieren. Leistungskatalog und Versorgungsstandards sind zu individualisieren. Divergenzen von Sozial-, Privat- und Haftungsrecht, die eine ständige juristische Sanktionierung der ärztlichen Berufsgruppe bei ausgabenorientierten Rationierungsvorgaben nach sich ziehen, sind in diesem Zusammenhang zu beenden. Die Abstimmung von Inkonsistenzen der verschiedenen Rechtsgebiete (Haftungsrecht, Sozialrecht, Privatrecht) ist überfällig.

Verletzung des Arzt-Patienten-Geheimnis durch elektronische Daten-Auslagerung aus den Praxen in Serversammelstellen ist abzulehnen.

Die Einführung der „Elektronischen Gesundheitskarte“ ist nach derzeitigem Kenntnis - und Entwicklungszustand abzulehnen. Begründung:

Datenschutz nicht garantiert. Verschlüsselungstechnologie nicht gesichert.

Keine nachvollziehbare Kosten-Nutzen-Analyse existent.

Technisch veraltete IT-Lösung.

Missachtung der eCard-erfahungen in anderen Ländern.

Hohe Mißbrauchsgefährdung durch Lenkung von Patientenströmen.

Praktisch in der Patientenversorgung untauglich.

Beschädigung des Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient im innersten Kern

Einseitiger wirtschaftlicher Nutzen der eCard für Kassen-Risikostrukturausgleich, Morbiditäts-Analysen, Steuerung ärztlicher Tätigkeiten durch "Pay for Performance" - Entwicklungen.

Der Ärztetag ist ausgefordert, die Bundesärztekammer an ihre Bindung an den Beschluß des Ärztetages in Münster zu erinnern. Der Vorstand der BÄK hat sich an die Weisung der Delegierten des ÄT zu halten und nicht im Nachhinein einer Momentaufnahme eigener Gremien das Wort zu reden.

Links

• Ulmer Papier - Gesundheitspolitische Leitsätze der Ärzteschaft- Beschluss des 111. Deutschen Ärztetages (20. - 23.05.2008)