Ulmer Papier

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Inhaltsverzeichnis

• 1 Anlass des Ulmer Papier

         o 1.1 Vorgeschichte
         o 1.2 Versionen
         o 1.3 aktuelle Version
         o 1.4 Weitere Entwicklung

• 2 Gliederung des Ulmer Papier

         o 2.1 Patient und Arzt im Gesundheitswesen
         o 2.2 Eckpunkte zur Sicherstellung
         o 2.2 a Versorgung
         o 2.2.b Finanzierung

• 3 o 3.1 Pro-Entwurf-Inhalte
• 4 o 3.2.Contra-Entwurf-Inhalte
• 5 Ziele und Nutzen

         o 5.1 angemessene Vertragsverhältnisse
         o 5.2 angemessene medizinische Versorgung
         o 5.3 angemessene Vergütung
         o 5.4 angemessene Versicherungsverhältnisse
         o 5.5 angemessene Transparenz

• 6 Kritik

         o 6.1 Pro - Aspekte
         o 6.2 Contra - Aspekte
         o 6.3 Ergänzungs - Aspekte
         o 6.4 Diskurs-Empfehlungen zum Ulmer ÄT

• 7 Positionierungen
• 8 Weblinks

         o 8.1 Freie Ärzteschaft

• 9 Einzelnachweise

ad * 3 o 3.1. Pro-Entwurf-Inhalte

Bedeutung von Gesundheit als höchstes Gut in einer gesellschaftlichen Entwicklung der zunehmenden Lebenserwartung

(S.4-8) Ziel Gute Medizin: Fachkompetenz, Status,Zuwendung, Zeit, Menschlichkeit

Ausgangssituation: Kostendämpfung, Regulierung, Standardisierung vs Individualität, Mitwirkung, Freiberuflichkeit, Medizin als schnell wachsende Erfahrungswissenschaft, Patientenrolle: informiert, eigenverantwortlich, Vertraulichkeit des Schweigegeheimnisses, freie Arztwahl des Vertrauens

Status ärztl. Tätigkeit: herausgehoben, nicht mechanistisch, (Leitlinien-)Therapiefreie Orientierung, Unabhängigkeit, „Selbstverwaltung“, Image, "angemessenes Einkommen", eigenverantwortlich, unabhängig, human, professionelle Autonomie.

Mißtrauen gegen ärztl. Berufsstand : GKV universelles Leistungsversprechen, Vermeidung Versorgungsungleichheit vs limitierte finanzielle Ressourcen, kollektive bürokratische Rahmenvorgaben (verbindliche WANZ-Einschränkung der Therapiefreiheit durch Leistungskatalog, -umfang, (G-BA,BGM,Institute), Fremd-Definierung GKV (IV, Qualitätsvorgaben),Versicherungen, (Wahlentscheidungen), Vertragspartner (Mengenvorgaben)

(12-13) Beschreibung des Staates: fehlende Transparenz über Verantwortung für Mittelknappheit, Regulierungstiefe, Letztentscheidungsgremien (SVR-GBA-Richtlinien)

Beschreibung des Marktes: Rahmenbedingungen instrumentalisieren Ethos, kommerzialisierende Gesundheitswarenkonsumierung

Beschreibung Selbstverwaltung: subsidiär, Rollenverteilung , Fehlanreize, Bürokratie, Überregulierung

Neukonzeption Versorgungsgeschehen (Sicherstellung) wg Verschlechterung des Zugang

Wettbewerbskriterium Patientenwohl (Sicherheit, Qualität)

Ordnungspolitisch: persönl. Verantwortlichkeit, Verantwortungsbereitschaft, individ. Entfaltung, Abwehr Fremdbeeinflussung, subsidiärer Vorzug des Einzelnen vor der Gesellschaft. (18) Letztlich muss dem Einzelnen die Entscheidung über sein Gesundheitsverhalten im Sinne eines informierten Einverständnisses überlassen bleiben.

(34) Eigenverantwortlichkeit stärken Information, Aufklärung, Bereitschaft zu eigener Lebensführung, keine Unterversorgung,Risikominderung durch Prävention und Vorsorge, Kostentransparenz Zivilisationskrankheiten Lebensstil-bedingt, ernährungsbedingt, Abgabe auf gesundheitsschädliche Substanzen, Einführung von prozentualen Selbstbeteiligungen von Kassen zu erheben: sozioökonomischer Status vs Inanspruchnahme

(28) Mittelknapppheit: verantwortungsvoller Umgang Budgets: Wartelisten, Unterversorgung, Rationierung bedingen nicht mehr für alle Patienten. Sorgfältigkeitststandards unvereinbar mit Budget-Rationierung politisch gewollte Versorgungsstandards vs eigentlich notwendige med. Standards: AVWG-Rationierungsentscheidungen durch Gesetzgeber (Regress-Androhungen, Steuerung durch Budgets) Leistungsumfang GKV ´en an Versorgungsbedarf ausrichten (Leistungsgerechte Gesundheitsversorgung erfordert ausreichende Mittel)

(29) Kollektivnutzen vs Individualnutzen Standardmedizin zu Dumpingpreisen G-BA, IQWIG: EBM-Vorgaben Effizienz Mittelverwendung vs Fortschritt-Innovation.

(30) Verantwortung des Gesetzgeber für die Mittelknappheit: Rechtskreis Haftungsrecht (Sorgfaltspflicht) unvereinbar mit Budgetbedingungen des Sozialrechts. Das Haftungsrecht ist aufzulösen. Verantwortung für den Leistungskatalog ist politisch zu übernehmen. Absenkung von Versorgungsstandards ist zuzulassen und zu vereinbaren. Letztlich zur expliziten Rationierung und Priorisierung bekennen. Keine weitere Schuldzuweisungen. Einführung einer Positivliste. Wiederherstellung von Rechtsgrundlagen Aufwertung der Arzneimittelkommision der deutschen Ärzteschaft Therapiefreiheit Kosten-Nutzen-Aufklärung zur Arzneiversorgung bezüglich Leistungsniveau und aktueller Wissensstand französisches Erstattungsmodell zu Arzneimitteln Transparenz-Kommission) Aufwertung ÄZQ vs Primat Beitragssatzstabilität

Einrichtung Gesundheitsrat: Priorisierung von Gesundheitspolitik, Schwerpunktsetzung von Gesundheitsversorgung, Rationierungsentscheidungen, Versorgungsforschung zu Umsetzungsempfehlungen (ärztlich, ethisch, medizinisch-wissenschaftlich,sozial).

(23) sachgerechte medizinische Behandlung aller Bevölkerungsgruppen: Versorgungstrukturen bereitstellen KH: steigender Bedarf der älteren Bevölkerung, der Professionsweitergabe, flächendeckend hohes Niveau sozialstaatliche Daseinsvorsorge als staatliche Aufgabe: Gewährleistungsverantwortung des Staates Pluralität der Trägerschaft, Trend wettbewerbliche Ausrichtung, dezentrale Koordination

(24) Entwicklung von Bettenzentrierung hin zu leistungsbezogener Rahmenplanung.

(25) Finanzmittel: Übernahme Steuerung durch GKV ´en, Übergang Planungskompetenzen Aufhebung Kontrahierungszwang GKV ´en mit KH (Bedarfsplanung durch Einzelverträge abzulehnen) Leistungsmenge nicht als Zugangskriterium (Mindestmengen, Zentrenbildungen) stat. Sicherstellung als Sozialschutzziel vor Marktgesetzen.

ad * 4 o 3.2. Contra-Entwurf-Inhalte

(14-16) Rahmenbedingungen: Rückläufige Arztzahlen , (Arbeitsbelastung, Unterfinanzierung, Überbürokratisierung), Versorgungsengpässe, Handlungsautonomie, Kernkompetenzen, Arztzahlenentwicklung.

Massnahmen: Flexibilisierung ärztl. Kooperationsformen im ärztl. Berufsrecht (VAÄndG), Teilzeit, Angestelltenverhältnis, KH, Förderung Allgemeinmedizin, Zusammenwirkung Gesundheitsberufe (Steigender Versorgungsbedarf, Synergie, multiprofessionelle Teams) Delegationsfähigkeit Professionenmix (Qualität, Sicherheit, Wirtschaftlichkeit) "Schutzgedanke ärztl. Letztverantwortung, Einheitlichkeit",

Einfügung einer neuen, nichtärztlichen Leistunsgerbringer-Gruppe mit Direktzugang für die Patienten (Nurse Practioners).

Lokal Delegation Praxis-MA, Pflegekomplexe, konkurrierende Strukturen Primärversorgung.

(17) Abbau "Unterversorgung" :

Prävention bes. vulnerabler Gruppen: Akzeptanz durch ärztl. Handlungskompetenz bei Aufklärung Chroniker: strukturierte Behandlungsprogramme (Nat. Versorgungsleitlinien), Multimorbidität, spezialisisierte Versorg.-Angebote (19) Ältere: chronisch krank, pflegebedürftig, wegbrechende soziale Strukturen, Isolation.

(21) Palliativ-Versorgung: Palliative Care Teams, humane Sterbebegleitung 80% der Gesundheitsausgaben. Koordinatoren, Case-Manager zur Vernetzung. Kinder-, Jugendgesundheit: Früherkennung. Arme.

(24) Versorgungsforschung ausbauen (Identifizierung): Qualität, Kosteneffizienz, Zugangssicherung Transfer Erkenntnisfortschritte in Versorgung. Finanzierung öffentlich, privat. Medizinische Fachangestellte im Rahmen der Delegation in unterversorgte Regionen.

Bundesländer: Gestaltungshoheit stat. Versorgung? Entwicklung von Bettenzentrierung hin zu leistungsbezogener Rahmenplanung befürwortet.

(26) IV: sinnvolle Ergänzung , keine Alternative zu Kollektivvertrag. allen Leistungsträgern offen, auch KV ´en. nicht einseitig zu lasten vertragsärztl. Versorgung. Qualitätstransparenz (extern vergleichend, sektorübergreifend). patientenorientiertes Schnittstellenmanagement (Qualitätsphilosophie).

(27) Flexibilisierung Kooperationsformen HA amb./stat. Management-Schnittstelle. „Überbrückungsstationen unter stationären Bedingungen“. FÄ: auf ÜW o. direkt in koop. Arbeitsteilung , an mehreren Orten spez. FÄ in neuen Kooperationsformen, MVZ, KH-Nähe.

Kollektivvertrag vs sektorübergreifende Strukturen Aufhebung sektorale Trennung KH-Infrastrukturen nutzen, Belegarztsystem bleibt im Kollektivvertrag.

IV für Synergie statt Konkurrenz HÄ für IV 73 b prädestiniert für die Versorgung der älteren Bevölkerung. Berichterstattung Gesundheit im Alter (Altersforschung).

QM als Antwort auf Rationierungsfolgen bei Unterfinanzierung. Budgetbedingungen: Erschliessung Effizienzreserven. Optimierung Prozesse. QM-Optimierungen Strukturen, Prozesse, Abläufe.

(31) Versorgungsqualität für Patientensicherheit Primat Patientenwohl. Qualitätskriterien. Versorgungssicherheit. Patientenorientierung, wirtschaftsfrei.

Kopplung Vergütung und Qualität (P4P) bewirkt Anreiz zu Risiko-Selektion. Wildwuchs von Gütesiegeln: kein Informationsgewinn. KH-Veröffentlichungen: Sicherung eigener Marktpositionen. Einzelbausteine.

(35) Leistungsgerechte Vergütung

GOÄ : RVO als Referenzgrundlage von 1983. Interessenausgleich Patient – Arzt regelmässige Anpassung an medizinisch-technischen Fortschritt und wirtschaftliche Entwicklung. eigenständiges Bewertungs- und Preissystem. persönliche Leistungserbringung. therapeutische Eigenverantwortung. wirtschaftliche Selbstständigkeit. direkter Zugangssicherung. ärztliche Verantwortung in individueller Arzt-Patientenbeziehung. privatrechtlicher Behandlungsvertrag. Rechtsverhältnis Dienstleistungsvertrag. Unabhängigkeit vom Versicherungsvertrag. Novellierung für Schutzfunktion.

(36) Vertragsärztliche Leistungen

Einlösung politischer Zusagen zur Unterfinanzierung (angemessen, KH gerecht, notwendige Zuwendung). Morbidität vs Gesamtvergütung. Euro-GOÄ nicht regional unterschiedlich. Aufwertungsbedarf umsetzen (Bewertungsqualität 5.11 Cent vs Versorgungsrealität 3.7 Cent.) Pauschalierung führt zu Fehlabbildung, Identitätsverlust, Kontrollbürokratie.

(37) Wettbewerb ambulant Zulassung, Finanzierung, Innovation, Qualitätssicherung.

Wettbewerb stationär: Gegen Aufhebung Kontrahierungszwang GKV´en und KH. Aus- , Weiter- Fortbildung. Fallpauschalen : 100% Abbildung und Sondervergütung. MA-Benachteiligung bei GOÄ. Abschaffung Grundlohn-Deckelung des KH- Budget´s zum 01.01.09.

(39) Finanzierung:

Zugang chancengleich, qualitätsgesichert. Maßstäbe notwendig ärztl. Versorgung. Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Wahl der Gesundheitsversorgung. Eigenverantwortung. Ethos der Behandlung. Steuerungsregeln beeinflussbar Bedarf – Chancengleichheit. Subsidiarität des Schutzes. Pflichtversicherung o. Versicherungspflicht Versicherungsprinzip Krankheitsrisiko. Ausschluß versicherungsfremder Leistungen. individulle Selbstbestimmung und Berufsfreiheit. freie Arztwahl, Therapiefreiheit, Entscheidungsfreiheit, Transparenz, Wahlrechte. strukturelle Selbstbestimmung: gleiche Zugangs-Chancen, Zuzahlung, Selbstbehalt, räumlich nahe Versorgung, Facharzt-Standard. KH-Versorgung: Erreichbarkeit, Standard, ausreichende Ressourcen, flächendeckend. Versorgungsstrukturen und medizinischer Bedarf.

(41) keine ökonomischen Einsparziele

Versorgung: Qualität und Professionalität. Definitionskompetenz. Qualität durch Ärzte. Ausschluß Fremdbestimmung. Optionen der Versorgungsebenen Wettbewerbsgleichheit ambulante Ärzte und Krankenhäuser. Flexibilität durch Modelle. Evaluation, Folgenabschätzung. Steuerungsfähigkeit. Teilhabe am Fortschritt. Reaktion auf Demografie. Weiterentwicklung GKV ´en: Aufgabe des Versicherungssystem. keine gesundheitspolitische Aufgaben (versicherungsfremde Leistungen). jedes Gesundheitsrisiko solidarisch versichern. Bürokratische Versorgungsstruktur. Übernahme Verantwortung. genossenschaftliche Verantwortung der Vertragsärzte in KV ´en. flächendeckend, Quali, wirtschaftlich. Versorgungsmodell mit Behördencharakter.

(43) Finanzierung: verlässlich, chancengleich, eigenverantwortlich Subsidiarität des sozialen Schutzes. Niveaubestimmung: sozialer Schutz. Selbstbestimmung: Inanspruchnahme, darüber hinaus flexible Finanzierung. Versicherungssystem mit impliziter Rationierung (SLP, Kein SLP). Flexibilität Inanspruchnahme. Freie Arztwahl. Therapiefreiheit.

Maßnahmen: Verbreiterung Einnahmebasis. über Lohnbezogenheit hinaus. tatsächliche Leistungsfähigkeit des Patienten. sämtliche Einkommensarten.

durchschnittlicher Beitragssatz. Mißtrauen durch Politik. versicherungsfremde Leistungen. Quersubventionierung. Hartz : - 3-6 Mrd €. Mitnahme Bundeszuschuß von 2 Mrd €. Arzneimittel MWST 2 Mrd €. Eigenverantwortung vs Inanspruchnahme. Prävention / Gesundheitsvorsorge vs Rationierung. Eigenbeteiligung: Gestaltungsfreiheit von Leistungen, Tarife. individuelle Leistungsausschlüsse. Beitragsminderung Nicht-Chroniker. Familienversicherung für Erzieher. beitragsfreie Ehegattenversicherung. Steuerfinanzierung Kinder. Alterungsrückstellungen Soli. Demografie-bezogene Ausgleichsfaktor für Rentner. Einnahmen – Ausgaben 24.9 -> 35 Mrd €. Wettbewerb von Versicherungen: Risiko-äquivalente Beiträge, KE, Kapitaldeckung.

10 Thesen:

prämienbasierte Volksversicherung Einbeziehung aller in obligate Krankenversicherung. Erstreckung Umlageverfahren auf alle Bürger. Versicherungspflicht: Prämien eingeschränkt risikokalkuliert. Grundleistungskatalog verbindlich. Solidarausgleich aus Steuern. Kinder über Steuerzuschüsse finanziert. Einbeziehung aller Einkommensarten Steuer-analoge Offenlegungspflicht. Äquivalenz-Prinzip Beitragsbemessungsgrenze. Steuern nach Einkommenshöhe , Steuerreform.

Abschaffung Arbeitgeber-Parität in die Hand der Arbeitnehmer. AG-Anteil auszahlen. Mitsprache bei Zuschlagung.

Auszahlung Arbeitgeberbetrag zu Lohneinkommen , + 6.3 % den Löhnen zuschlagen . steuerfinanzierter Solidarausgleich, dynamisiert zur Finanzierung.

Familienpolitik gesamtgesellschaftliche Aufgabe Nettoproduktionsrate ist negativ. Einführung Familien. Kinder steuerfinanziert. kopfbezogene . Versicherungspflicht.

Prämienmodell statt Umlage

Einnahmen aus abhängiger und selbstständiger Arbeit steuerähnliche Erhebung. Steuerehrlichkeit.

Prämien solidarisch kalkulieren risikokalkulierte Prämien und Auskunftspflicht. Bundesversicherungsamt überwacht. Vorerkrankungen nicht Risiko-relevant. Prämienkalkulation nach Alter, Geschlecht, Lebensführung. gesetzliche Festlegung.

Kapitaldeckung Finanzmittel für eigene Versorgung zurückstellen. Rücklagen wirken beitrags-prämienstabilisierend.

Gleichzeitig sparen und zukunftsfeste Finanzierung ist Widerspruch Kapitaldeckungsstock für Versicherungswechsel (keine Thesaurierung).

Solidarausgleich über Steuerfinanzierung, nicht über RSA. Ende der Umverteilung. Gesetzgeber verantwortlich für Steuer und Solidartransfer. Politikbeschlüsse vertreten.

keine Umverteilung zu Lasten junger Menschen 30 % für Ältere aufwenden.

Wie versichern: KV = klassische Risikoversicherung. Bürger-Vers. vs Kollektiv-Vers. %-Satz Arbeitseinkommen o. einkommensunabhängige Prämie. Ausgleich arm und reich. GOÄ-Weiterentwicklung.

Ulmer Papier in der Diskussion nach dem Ulmer 111. Deutschen Ärztetag

• Der 111. Deutsche Ärztetagkritisiert im „Ulmer Papier“, das individuelle Arzt-Patienten-Verhältnis sei allzu sehr in den Hintergrund gedrängt worden – nicht zuletzt durch die Entscheidungen des G-BA. Haben Sie Verständnis für diese Sichtweise?

Rainer Hess: Also ich habe ein Verständnis für die Sicht, dass der ärztliche Beruf in seiner Selbstständigkeit tangiert wird durch das Sozialversicherungsrecht. Das ist aber nicht Folge der Entscheidungen des G-BA, sondern des Vertragswettbewerbs und der zunehmenden Abhängigkeit der Ärzte von Verträgen der Krankenkassen. Und es ist auch Folge des Budgetdrucks.

Nennen Sie mir eine Entscheidung des G-BA, die im Übermaß in die ärztliche Selbstständigkeit eingegriffen hätte. Die Disease-Management-Programme sind in ihrem Inhalt voll konsentiert. Dass sie mit Austauschbeziehungen der Kassen verquickt werden, ist unschön, aber bedeutet ja nicht, dass der Arzt jetzt in eine zu starke Abhängigkeit geraten würde. Die Disease-Management-Programme sind ja mehr oder weniger Leitlinien. Man kann davon abweichen im Einzelfall. Es gibt hier kein so enges Korsett. Und auch die anderen Entscheidungen begrenzen nur die Leistungspflicht der Krankenkassen auf das medizinisch Notwendige. Wenn ich den Leistungskatalog einschränken muss, dann ist es an sich egal, ob der G-BA das macht oder ein Gesundheitsrat – die Auswirkungen auf den einzelnen Arzt wären vergleichbar.