Wirtschaftlichkeitsprüfung

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Wirtschaftlichkeit ist ein allgemeines Maß für die Effizienz, bzw. für den rationalen Umgang mit knappen Ressourcen. Sie wird allgemein als das Verhältnis zwischen erreichtem Erfolg und dafür benötigten Mitteleinsatz definiert. Das Ziel ist, mit einem möglichst geringen Aufwand einen gegebenen Ertrag zu erreichen oder mit einem gegebenen Aufwand einen möglichst großen Ertrag zu erreichen.

Inhaltsverzeichnis

Wirtschaftlichkeit nach SGB V

Formulierung in RVO § 368n (5)
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Formulierung in RVO § 368n (5)

Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen überprüfen die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. § 106 SGB V sieht zwei Prüfarten vor:

Bislang wird die Arzneimittelverordnung vor allem anhand der Durchschnittswerte der Fachgruppe geprüft. Wer den Durchschnitt um 20 bis 50% überschreitet (Übergangszone), ist möglicherweise unwirtschaftlich; in einer Prüfung muß das Prüfgremium dies dem Arzt anhand von Beispielen nachweisen.

Wer mehr als 50% überschreitet (Regresszone), gilt als unwirtschaftlich und muß selber nachweisen, daß er doch zweckmäßig verordnet hat (Beweisumkehr bei "offensichtlichem Mißverhältnis" zur Vergleichsgruppe).

Das Gesundheitsstrukturgesetz sieht vor, daß die Richtgröße für Arzneimittel als Kriterium für die Auffälligkeitsprüfung dienen. Das bedeutet: Liegt ein Vertragsarzt mit seinen Verordnungen mehr als 15% über der Richtgröße, wird die Verordnungsweise überprüft. Wird die Richtgröße um 25% und mehr überschritten, wird Unwirtschaftlichkeit unterstellt. Der Arzt hat die Möglichkeit, sich durch Praxisbesonderheiten zu rechtfertigen. Auch das 2. Neuordnungsgesetz sieht für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen die Heranziehung von Richtgrößen vor. Zusätzlich können die Vertragspartner gesonderte Regelungen vereinbaren.

Nach KBV-Glossar: Die KV-en sind verpflichtet, die Wirtschaftlichkeit der Behandlung und Verordnung in der vertragsärztlichen Versorgung zu überprüfen. Das tun sie zusammen mit den Krankenkassen. Bei den KVen sind Prüfungsausschüsse und Beschwerdeausschüsse angesiedelt, denen Vertreter der Ärzte und Krankenkassen angehören. Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung wird die Einhaltung der gesetzlichen Verpflichtung kontrolliert, nur Leistungen zu erbringen oder zu veranlassen, die zur Heilung oder Linderung von Krankheiten ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das WANZ Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das geschieht anhand von Auffälligkeits- und Zufälligkeitsprüfungen. Als unwirtschaftlich erkannte Leistungen werden nicht vergütet. Bei wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit greifen pauschale Honorarkürzungen. Bei Überschreitung der Richtgrößen um mehr als 25 Prozent muss der Vertragsarzt den Mehraufwand erstatten, soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten begründet ist.

Historisches aus KV-NO zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

  • Nicht nur die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung, auch die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit war und ist Aufgabe der KV Nordrhein. Bereits 1952 finden die ersten Prüfungen statt, für die die Kreisstellen eigene Prüfungsausschüsse bilden. Das im Jahr 1961 eingeführte Lochkartensystem erleichtert die Prüfung der Abrechnungen. Dennoch bleiben die Verfahren schwierig: Zunächst müssen alle Abrechnungen der Ärzte auf Vollständigkeit und Richtigkeit durchgesehen werden, ehe ein Prüfarzt die Unterlagen einsieht und dem Prüfungsausschuss vorträgt. Dieser legt dann eventuelle Kürzungen fest. Ab 1962 finden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nur noch auf Antrag der Krankenkasse oder der Kassenärztlichen Vereinigung statt, falls diese eine unwirtschaftliche Arbeitsweise eines Arztes vermuten. Die KV Nordrhein setzt bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung auf eine enge Zusammenarbeit mit den Kassen. Unter dem Begriff »Transparenz« sollen die Abrechnungen nicht nur den Kassenärzten, sondern auch den Krankenkassen zugänglich gemacht werden. So ist die KV Nordrhein ab 1964 die erste Kassenärztliche Vereinigung, die auch nichtärztlichen Krankenkassenvertretern in den Prüfungsausschüssen eine stimmberechtigte Mitwirkung bei der Kontrolle der Honorarabrechnungen ermöglicht. Bis 1979 hat ein Vertreter der KV Nordrhein den Vorsitz eines Prüfungsausschuss inne, seitdem gibt es einen jährlichen Wechsel mit einem Vertreter der Krankenkassen.
aus der Festschrift zu 50 Jahre KVNO

Zitate

  • Besonders harsch kritisiert Geldmacher die fehlende Transparenz bei den Prüfungen: "Es haben Ärzte - bei gleichem Verordnungsverhalten - für 2006 neue Regressandrohungen erhalten, die sie bereits für 2005 beim Beschwerdeausschuss erfolgreich abwehren konnten", berichtet der KV-Vorstand. Grund soll eine veränderte Systematik der Prüfungen gewesen sein. Die für 2006 in Frage stehende Regress-Summe von etwa zwei Millionen Euro ist zwar etwas geringer als noch 2005. Doch Geldmacher fordert für die Ärzte Rechtssicherheit und Transparenz: "Ich werde die Prüfgremien auffordern, ihre Vorgehensweise öffentlich darzulegen."
Wir haben als KV Brandenburg insgesamt für den diesjährigen Haushalt 1,84 Millionen Euro eingestellt, den Löwenanteil davon für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen ...
Ja, und dies ist drei Mal mehr als im Jahr 2004! Aber der Aufbau einer unabhängigen Prüfinstanz, welche uns per Gesetz aus Gründen des Misstrauens der Politik gegenüber den Ärzten verordnet wurde, erfordert diese enorme Summe. Sie können glauben, dass die KV-Seite sehr kostenbewusst in den Verhandlungen zur Finanzierung war und ist.
Die KV muss eine Hälfte der Kosten tragen, die Krankenkassen teilen sich die andere Hälfte. Halten Sie das für gerecht?
Mit Sicherheit nicht, aber auch diese Verfahrensweise hat der Gesetzgeber so geregelt. Und so kommt es eben, dass ca. 3500 niedergelassene Ärzte die selben Kosten tragen wie Krankenkassen mit über 2 Millionen Versicherten. Ich würde es für gerechter, auch wirtschaftlicher halten, wenn jeder bezahlt, was er geprüft haben will - also eine Art Kostenverursacherprinzip (Im Gespräch mit MUDr./CS Peter Noack, stellvertretender Vorsitzender der KV Brandenburg)

Links

  • Das Prüfbüro der KV Berlin kostet mehr, als es an Regressen einbringt - Der für den Haushalt zuständige KV-Vorstand Burkhard Bratzke merkte in diesem Zusammenhang an, daß das Prüfbüro deutlich mehr kostet, als es an Regressen einbringt. Das Prüfbüro spart sicher kein Geld, es dient nur der Abschreckung".
  • Einige KVen haben in der Vergangenheit für angestellte Ärzte strengere Kriterien bei der Plausi-Prüfung angelegt als bei Niedergelassenen. Jetzt wurde erneut eine KV deswegen in die Schranken verwiesen.
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