Zulassungsverzicht

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Der Verzicht auf die Zulassung ist ein in der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte vorgesehener Schritt für Ärzte, die nicht länger Vertragsärzte sein wollen. Die Begriffe Zulassungsverzicht und Zulassungsrückgabe werden synonym gebraucht. Dabei scheint der Begriff Zulassungsrückgabe positiver zu klingen als Zulassungsverzicht, tatsächlich setzt sich aber bei vielen Vertragsärzten die Einsicht durch, es könnte vorteilhafter sein, auf die Vertragsarztzulassung zu verzichten als sie zu behalten.

Im Gegensatz zum üblichen individuellen Zulassungsverzicht bei Aufgabe der Vertragsarzttätigkeit aus Alters- oder Krankheitsgründen soll nach § 95 b SGB-V der kollektiv verabredete Zulassungsverzicht einer großen Zahl von Ärzten nicht mit den Pflichten eines Vertragsarztes vereinbar sein und löst entsprechende Sanktionen aus.

Inhaltsverzeichnis 1 Zitate 2 Problembundesländer 3 Juristisches 3.1 Alte Reichversicherungsordnung RVO von 1988 3.2 Bundessozialgericht 3.3 KVB dazu Dezember 2010 4 Literarisches 5 NÜRNBERG 22.12.2010 Arena 6 Links

Zitate

• Dass sich über erfolgreiche Korbmodelle ein neues Wir-Gefühl innerhalb der Ärzteschaft einstellen kann, glaubt der Vorsitzende von MEDI Deutschland, Dr. med. Werner Baumgärtner. „Damit würde die augenblickliche Angstsituation aufhören, die uns in einem System festhält, das uns ausbeutet“, so der Allgemeinarzt. Dr. med. Klaus Bittmann, Vorsitzender des NAV-Virchow-Bundes und Chef des Bundesverbandes der Ärztegenossenschaften, fügt hinzu: „Das Urteil lehrt uns: Bei einem kollektiven Systemausstieg muss die kritische Ausstiegsquote von mindestens 70 Prozent überschritten werden.“

• Die freien Ärzte, die zu den nationalen Protesttagen aufgerufen haben und sich als Sprachrohr der Basis verstehen, sehen ihren Platz nicht mehr allein auf der Straße. Vielmehr bereitet der Verband gemeinsam mit weiteren Organisationen nun im stillen Kämmerlein den Ausstieg aus dem System vor. Die Zauberformel lautet: Korbmodell. Dahinter verbirgt sich der Versuch, eine hinreichend große Zahl von niedergelassenen Ärzten dazu zu bewegen, an einem nicht allzu fernen Tage gemeinschaftlich ihre Kassenzulassung zurückzugeben.

• Brief an Ministerpräsident Dr. Beckstein: Wir kämpfen aber gegen ein perverses Unterdrückungssystem, in dem solche Mechanismen überhaupt angedacht werden können. Am 30.01.2008 werden 6000 bis 7.000 Hausärzte in die ARENA nach Nürnberg kommen, weil sie in diesem Zwangssystem nicht mehr weiter arbeiten wollen.

• Kollektiver Systemausstieg: Er kommt, er kommt nicht, er . . . „Wir müssen die Amerikanisierung unseres Gesundheitswesens verhindern, aus dem KV-Zwangssystem aussteigen und den Politikern die rote Karte zeigen.“

• Trotz eines großen Zuspruchs scheinen sich die Körbe mit den Erklärungen zum Zulassungsverzicht indes nur zögerlich zu füllen. Der Medi-Vorsitzende, Dr. med. Werner Baumgärtner, zeigt dabei einen längeren Atem als der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbands, Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller. Medis Motto ist: Es braucht Zeit, diejenigen zu überzeugen, die noch zögern. Die Frist für den Ausstieg gilt deshalb noch bis zum 31. Dezember 2009. Parallel dazu hat Medi Baden-Württemberg den „sanften Ausstieg“ aus dem KV-System eingeläutet. Anfang Mai unterzeichneten Medi, der Hausärzteverband Baden-Württemberg und die dortige AOK einen Vertrag zur hausarztzentrierten Versorgung, der für Wirbel sorgte. Erstmals hatte eine Krankenkasse an der KV vorbei über die flächendeckende hausärztliche Versorgung ihrer Versicherten und damit über den Ausstieg der beteiligten Hausärzte aus dem Kollektivvertrag verhandelt. Hinzu kommt, dass der Vertrag aus der bereinigten Gesamtvergütung gegenfinanziert wird, das heißt durch Abzüge aus dem KV-Honorartopf aller Hausärzte. Das sorgt für hitzige Debatten und Anfeindungen zwischen KVen und freien Ärzteverbänden. Die KVen fürchten, zu Resteverwaltern degradiert zu werden, die freien Verbände wittern Morgenluft.

Problembundesländer

• Sonderfall Hessen mit einer singulären Form der Altersversorgung EHV (wie auch den Erlös aus dem Verkauf der Praxis und Ärzteversorgung) haben viele niedergelassene Ärzte als Altersicherung für den Ruhestand eingeplant. Ein KV-Ausstieg würde auch den Verlust dieser eingeplanten KV-Zusatzrente bedeuten, der kompensiert werden müßte.

Juristisches

Alte Reichversicherungsordnung RVO von 1988

• Aus der RVO von 1988: § 368 n

(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen können auch den freiwilligen Verzicht auf die Zulassung als Kassenarzt ab dem 62. Lebensjahr finanziell fördern.

Bundessozialgericht

• Medieninformation Nr. 22/09: Sechsjährige Zulassungssperre nach Kollektivverzicht ist rechtmäßig

Das Bundessozialgericht hat heute 17.6.2009 entschieden, dass alle Teilnehmer einer Aktion zum kollektiven Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt bzw Vertragszahnarzt frühestens nach sechs Jahren er­neut zugelassen werden dürfen, wenn die Aufsichtsbehörde zumindest für einen Planungsbereich aufgrund der Verzichtsaktion eine Gefährdung der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten festgestellt hat. Die Wiederzulassungssperre gilt unabhängig davon, ob ein Teilnehmer an der Kollektiv­verzichtsaktion seinen Praxissitz gerade in dem Bereich hatte, für den eine solche Fest­stellung getroffen worden ist, und muss im gesamten Bundesgebiet beachtet werden. Sie ist auch mit dem Grundgesetz vereinbar. Zudem ist der einzelne Vertrags(zahn)arzt nicht berechtigt, die Fest­stellung der Aufsichtsbehörde gerichtlich anzufechten. Er kann im Rechtsstreit über seine eigene Wiederzulassung aber zur gerichtlichen Überprüfung stellen, ob er persönlich an einer rechtswidrigen Kollektivverzichtsaktion teilnahm.

Mit diesen Grundsätzen hat der 6. Senat des Bundessozialgerichts weitere Rechtsfolgen, die sich aus einem aufeinander abgestimmten Ausstieg ganzer Ärztegruppen aus dem Versorgungssystem der gesetzlichen Krankenversicherung (sog "Ärztestreik") ergeben, höchstrichterlich geklärt. Die Revisionsverfahren waren durch den kollektiven Zulassungsverzicht niedersächsischer Kieferortho­päden im Jahr 2004 ausgelöst worden. Dies hatte für die Landkreise Cuxhaven, Hannover und Hildesheim zu der Feststellung des Sozialministeriums geführt, dass dort die vertragszahnärztliche Versorgung der Versicherten nicht mehr sichergestellt sei. Damit ging die Verantwortung für die Sicherstellung der Versorgung in den genannten Bereichen von der Kassenzahnärztlichen Ver­einigung auf die Krankenkassen über. Diese konnten mit Krankenhäusern und behandlungsbereiten Ärzten - auch aus dem Ausland - direkte Verträge schließen, um die Versorgung neu zu organisieren. Die aus dem System durch Kollektivverzicht ausgestiegenen Kieferorthopäden beantragten jedoch bereits nach wenigen Wochen ihre erneute Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung, um an ihrem ursprünglichen Praxissitz wiederum Versicherte der Krankenkassen behandeln zu können. Mit der Entscheidung des Bundessozialgerichts steht nunmehr fest, dass die Ablehnung der Wieder­zulassungen rechtmäßig war.

Az.:

B 6 KA 14/08 R 1. Dr. K., 2. KZÄV Niedersachsen ./. Berufungsausschuss Zahnärzte

B 6 KA 16/08 R 1. S., 2. KZÄV Niedersachsen ./. Berufungsausschuss Zahnärzte

B 6 KA 18/08 R S. ./. Land Niedersachsen

• Kein Recht auf Klage gegen Kollektivbescheid - Uns Kieferorthopäden, die die Kassenzulassung in 2004 zurückgegeben haben wurde per "Order-Mufti" von der damaligen niedersächsischen Sozialministerin Frau Ursula von der Leyen Kollektivität unterstellt und ein entsprechender Bescheid mit Auflistung der Praxisnamen und Adressen an die KZV-Niedersachsen und die Landesverbände der GKV-Kassen geschickt. Wir von dem Bescheid betroffenen Kieferorthopäden haben den Bescheid nicht einmal zu sehen bekommen.

Im Nachhinein wurde von den betreuenden Rechtsanwälten festgestellt, dass die Grundlagen, auf denen der Kollektivbescheid basierte, falsch waren, d.h. der Bescheid hätte eigentlich nicht erstellt werden dürfen. Es wurde eine Klage eingereicht, die das Ziel hatte, diesen Kollektivbescheid ausser Kraft zu setzen.

Das BSG hat diesbezüglich entschieden, dass ein solcher Bescheid nicht anfechtbar ist, auch wenn die eigentlich für die Erstellung des Bescheides notwendigen Bedingungen nicht erfüllt waren, da es galt, ein höherwertiges Gut, nämlich die Stabilität des Krankenversicherungssystems, zu erhalten und um zum damaligen Zeitpunkt die GKV-Kassen, auf die der Sicherstellungsauftrag für die kieferorthopädische Versorgung mit dem Kollektivbescheid übertragen wurde, in die Lage zu versetzen, entsprechende neue parallele Versorgungsstrukturen aufzubauen. (Defakto ist dies den Kassen nie gelungen, wird aber von den Kassen anders dargestellt und vom BSG, zwecks politischer Korrektheit, so unterstellt).

Der Systemerhalt steht (bis auf eine LSG-Entscheidung in der Frühphase unseres Ausstiegs - die entscheidende Richterin wurde danach versetzt) über allen anderen rechtlichen Belangen.

Wir haben nach sechsjähriger Sperre die Kassenzulassung wiederbeantragt und erhalten, da wir festgestellt haben, dass es wegen der fehlenden Solidarität innerhalb der Ärzte-/Zahnärztschaft und den politisch/juristischen Rahmenbedingungen nicht möglich ist, einen Systemwechsel zu erzwingen. Eine Systemänderung kann nur von den zugelassenen Kollegen in kleinen Schritten erfolgen und zwar nur mit strikter (um nicht zu sagen "erbsenzählerischer") Auslegung der Vorgaben der einzelnen Paragraphen des SGB V und der für die Leistungserbringung zu Lasten der GKV geltenden Richtlinien für jede einzelne Leistung.

• In seiner Expertise, die den Titel „Das Verbot kollektiven Verzichts auf die vertragsärztliche Zulassung als Verfassungsproblem“ trägt, stellt Prof. Helge Sodan fest, dass der Bund gar keine Kompetenz habe, die gesetzlichen Regelungen zum Inhalt des § 95 SGB V selbst vorzunehmen. Denn das ärztliche Berufsrecht sei Ländersache. Eine verfassungskonforme Auslegung sei deshalb allein aus diesem formalen Fehler nicht möglich. Darüber hinaus verletze der Paragraph mit seinem Verbot der Rückkehr in die vertragsärztliche Versorgung vor dem Ablauf von sechs Jahren die damit verknüpften sanktionierenden Vergütungsregelungen (GOÄ einfacher Satz) und andere Details das Verfassungsrecht des Grundgesetzes (GG) in mehrfacher Hinsicht:

Verletzung der Berufsfreiheit (Artikel 11 GG)

Verletzung der Vereinigungsfreiheit (Artikel 9 GG)

Verletzung der Eigentumsfreiheit (Artikel 14 GG)

Verletzung des Grundrechts der Berufsfreiheit (Artikel 12 GG)

Verletzung des Rechts am Betriebseigentums (Artikel 14 GG „Eigentumsrecht“)

Zudem würden Ärzte und Zahnärzte ungleich behandelt, da die Festlegung auf die GOÄ für Zahnärzte ruinös wäre, betont Sodan.

• Haben Vertragsärzte im Rahmen eines Kollektivverzichts ihre Zulassung zurückgegeben, so ist eine Wiederzulassung vor Ablauf der Sechsjahresfrist nicht möglich. Das hat das Bundessozialgericht (BSG) entschieden. Die mit § 95 b Absatz 2 SGB V verfolgten Ziele, Vertragsärzte von einer kollektiven Rückgabe ihrer Zulassung abzuhalten sowie im Falle eines Kollektivverzichts möglichst schnell eine ausreichende ärztliche Versorgung wiederherzustellen, dienen dazu, eine funktionierende und finanzierbare gesetzliche Krankenversicherung aufrechtzuerhalten. Dabei geht es um die Sicherung eines besonders wichtigen Gemeinschaftsgutes. Im entschiedenen Fall hatte eine Fachzahnärztin für Kieferorthopädie mit Wirkung zum 30. Juni 2004 auf ihre im Dezember 1994 erteilte Zulassung verzichtet. Ihr Wiederzulassungsantrag vom 13. August 2004 wurde abgelehnt. Entsprechende Klagen gegen die Entscheidung waren erfolglos.

Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass der an der gelenkten Aktion teilnehmende Vertragsarztes es auf die Zerstörung des vertragsärztlichen Versorgungssystems anlegt und damit systemgefährdend wirkt (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1) . Ohne eine aufgrund ihres Zeitraums spürbare Wiederzulassungssperre bestünde die Gefahr, dass die an einem Kollektivverzicht beteiligten Ärzte alsbald nach Wiederzulassung erneut den Versuch unternehmen, das System der vertragsärztlichen Versorgung "auszuhöhlen" (Begr des Gesetzentwurfs zum GSG, BT-Drucks 12/3608 S 95 zu § 95b Abs 1) . Wegen der überragenden Bedeutung des Systems der vertragsärztlichen Versorgung auf der einen und der Vermeidbarkeit der Konsequenzen auf der anderen Seite sind die daraus resultierenden Folgen des Eingriffs somit als zumutbar anzusehen.

• „Gibt es juristisch gesicherte Gutachten, ob solche Verträge über Dritte nach dem SGB überhaupt möglich sind?“

BHÄV und HÄVG haben sich bei der Ausarbeitung der Verträge eingehend juristisch beraten lassen. Unsere Verträge unterliegen dem Recht des Bürgerlichen Gesetzbuches, wie die Verträge aller anderen Freiberufler auch. Die freien Berufe der Architekten, Steuerberater oder Rechtsanwälte würden sich niemals freiwillig in das Korsett einer Körperschaft begeben, dies sogar noch verbunden mit der Abgabe ihrer bürgerlichen Grundrechte. Dies ist einmalig in der Geschichte 1933 im Rahmen der Notstandsgesetzgebung mit der Ärzteschaft gemacht worden. Diesen Fehler korrigieren wir jetzt durch den Wechsel vom SGB V ins BGB. 80 Jahre Zwangskörperschaft sind genug!

KVB dazu Dezember 2010

• Kollektiver Zulassungsverzicht - Hier stellen wir Ihnen Informationen über die geltende Rechtslage und die möglichen Konsequenzen eines kollektiven Zulassungsverzichts zur Verfügung. Bei der Verzichtserklärung handelt es sich um eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung: Sobald sie beim Zulassungsausschuss eingegangen ist, ist der Arzt an die Erklärung gebunden. Er kann sie nicht mehr widerrufen oder sich von ihr lösen, auch dann nicht, wenn er sich über die Wirksamkeit der Erklärung nicht im Klaren war oder die Absichten, die mit der Verzichtserklärung verbunden wurden, sich nicht realisieren ließen.

• Kritik an dieser Darstellung bzw. Fragen dazu:

"...sei es den Krankenkassen von Gesetzes wegen ausdrücklich untersagt, zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrags „Verträge mit solchen Ärzten zu schließen, die am Kollektivvertrag teilgenommen haben“...."

1. Wo steht das?

2. Verträge werden nicht zwischen Krankenkassen und eben nicht einzelnen Ärzten abgeschlossen, sondern mit dem Berufsverband BHÄV.

Literarisches

• Der Ton macht bekanntlich die Musik. Jede der KVen hat das Medium und die Art der Kommunikation gewählt, die ihr am besten geeignet erschienen, um die Informationen zu transportieren. Die Aufklärungskampagne sollte den Ärzten zeigen, dass die KV viel mehr als eine Abrechnungsstelle ist und dass Interessenvertretung sich nicht in der Forderung nach höheren Honoraren erschöpft. Schließlich wollten die Organisationen einige falsche Behauptungen richtigstellen. Die Feedbacks an die KVen werden derzeit noch ausgewertet. Die ersten Ergebnisse aus Westfalen-Lippe lassen auf den Erfolg der Aktion schließen. „Die vorliegenden Rückmeldungen weisen darauf hin, dass unsere Botschaft bei unseren Mitgliedern angekommenist“, zeigte sich Dr. Ulrich Thamer, Vorstandsvorsitzender der KVWL, zufrieden. KBV KLARTEXT Oktober 2006

• Zwei Artikel ragen aus der Reihe der Fachtexte und Erfahrungsberichte heraus. Sie sind literarisch aufbereitet und führen das Leben eines Arztes nach dem Systemausstieg so lebendig vor Augen, dass die Geschichte dem Leser richtig unter die Haut geht. Die Texte „Liebling, die KV ist weg“ sowie „... und im Stadtpark blühen die Laternen“ hat Dr. Wolfgang-Axel Dryden, zweiter Vorsitzender der KVWL - seit Nov. 2010 erster Vorsitzender, verfasst.

NÜRNBERG 22.12.2010 Arena

• Fragen und Antworten zu einem Ausstieg der bayerischen Hausärzte

Die Bayerische Staatsregierung ist Partner der Hausärzte, nicht der Ausstiegsstrategie. Daher appellieren wir an alle bayerischen Hausärztinnen und Hausärzte, die Folgen eines Ausstiegs genau zu überlegen. Denn: Wer aussteigt, ist draußen!

Was setzen bayerische Hausärzte mit einem Ausstieg aufs Spiel?

Durch den politischen Einsatz der Bayerischen Staatsregierung haben die Hausärzte 2009 die Möglichkeit erhalten, Vereinbarungen unmittelbar mit den Krankenkassen zu schließen. Dieses Recht gilt auch für die Vergütung. Ein Ausstieg beendet die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung und an Hausarztverträgen. Die hart erkämpften Erfolge und Privilegien für die bayerischen Hausärzte würden damit wieder aufgegeben. Dies gilt auch für den von Bayern durchgesetzten Bestandsschutz. Danach gilt für bestehende Hausarztverträge und für Anschlussvereinbarungen die derzeitige Rechtslage bis Mitte 2014 weiter. Das ist rechtliche Planungssicherheit für die nächsten Jahre.

Welche Konsequenzen hat ein Ausstieg für einen Hausarzt?

Durch einen kollektiven Zulassungsverzicht verstößt jeder teilnehmende Arzt gegen seine vertragsärztlichen Pflichten. Dies hat gravierende Auswirkungen für jeden aussteigenden Arzt.

(INFO Bayerisches Staatsministerium für Umwelt und Gesundheit)

• Wie viele Ärzte sind nach knapp zwei Stunden ausgestiegen? Die mit Barcode versehenen Erklärungen werden eingescannt, die Ergebnisse an eine Großbildleinwand projiziert. Und dann zeigt sich: Es könnte eng werden. Lediglich 1638 Ärzte haben nach 120 Minuten schriftlich ihren Ausstieg erklärt. Das entspricht etwa einem Anteil von 23 Prozent. Zu wenig, um am Ende erfolgreich zu sein.

Hoppenthaller geht ein zweites Mal ans Rednerpult. "Der Jubel allein nutzt mir nichts", sagt er fast beschwörend, "liebe Kollegen, erklären Sie jetzt die Abgabe der Kassenzulassung, sonst haben Sie verloren."

Die Versammlung ist an einem Punkt angelangt, an dem alle Analysen gemacht, die Widersprüche des Systems bis ins letzte Detail konkretisiert, die Handlungsoptionen und Ziele der Ärzte nach einem möglichen Ausstieg differenziert erläutert worden sind - mehr Transparenz geht nicht. Spätestens jetzt wäre eigentlich der Zeitpunkt gekommen, an dem sich auch all die Ärzte zu den Abgabe-Urnen begeben müssten, die bisher ihren Ausstieg formal noch nicht vollzogen haben. Ärzte von der Basis geben noch einmal persönliche Statements ab. "Worauf wartet ihr noch", fragt einer, der seine Erklärung schon in die Urne geworfen hat. "Fürs Zögern und Zaudern gibt es keinen Grund!"Ärzten, die nicht mitmachen wollen, wird Mut gemacht.

Die Zeit läuft davon, Hoppenthaller und der BHÄV-Landesvorstand beschließen, die Ausstiegs-Frist bis zum 18. Februar 2011 zu verlängern, den Korb also noch einmal aufzumachen. Einige Hausärzte reagieren irritiert. In den Regionen soll für das Projekt getrommelt werden, eine aus der Not geborene Idee, die bereits einen Tag später wieder vom Tisch sein wird.

• In Nürnberg waren rund 7.000 Bayerische Hausärzte zusammen gekommen, um über den gemeinsamen Ausstieg aus dem KV-System zu beraten und zu beschließen. Rund 2.800 erklärten ihren Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt. Das waren 39%, also wurden die erforderlichen 60% nicht erreicht. Der kollektive Zulassungsverzicht ist also gescheitert. Am 23.12.2010 erklärte Dr. Wolfgang Hoppenthaller seinen Rücktritt als Vorsitzender des Bayerischen Hausärzteverbandes und von allen anderen berufspolitischen Ämtern.

• Ergebnis 7 Bezirke (ohne Stadt München, Fürth und Nürnberg): 2801 von 6517 (42,98%)

Links

• Zulassungsverzicht.de – Seite von H.-P. Meuser zum kollektiven Zulassungsverzicht
• Zulassungsverordnung für Vertragsärzte
• Information dazu von der KV-Bayern
• Fundierte und ausführliche Darstellung von juristischer und ärztlicher Seite
• BSG-Urteil: Keine Behandlungsberechtigung nach kollektiver Zulassungsrückgabe
• Informationen zum Systemausstieg - Unterlagen zur Zulassungsrückgabe Baden-Württemberg
• Videoaufzeichnungen der Vorträge von der Großveranstaltung zum Systemausstieg: Gemeinsam unsere Praxen retten - Systemausstieg jetzt! - Stuttgart, 16.04.2008